对于动脉粥样硬化性冠脉疾病（CAD）患者来说，推荐常规给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类治疗，这似乎已经是心血管内科医生的共识—在HOPE和EUROPA等大型随机对照临床试验的数据支持下，这一点更是被欧洲心脏协会和美国内科医师协会写入了他们的共识或指南中。然而科学研究总是给人们带来惊讶，2004年11月公布的PEACE研究未能证实加用ACEI会对CAD患者带来额外益处！这给心血管医学界的思想带来一场混乱，虽然争议与解释纷纷而出，但人们对ACEI治疗CAD的信任仍免不了受到动摇。无独有偶，几乎与PEACE同时公布的CAMELOT研究却令人震惊地得出了大大利于钙通道阻滞剂（CCB）的结果—经氨氯地平治疗的CAD患者获益明显，超过ACEI类对照药物依那普利。也许我们必须面对改变认识的不适应感……本刊的争鸣文章将使您深思CCB与ACEI的表现谁更佳？ 降脂治疗在近几年一直是心血管界的热门话题，从里程碑性的心脏保护研究（HPS）到最近的A TO Z研究，一系列令人鼓舞的临床试验结果发布，强化降脂治疗的观念也不断深入人心。而美国NCEP ATP III指南的更新，无疑是这种观念趋势的一个总结。但是新观念的确立大都不是轻而易举的，人类渴望征服血脂相关性心血管疾病的心情再急切，似乎在临床实践中也最好谨慎前进—虽然令人激动的目标就在前方。相信我们采集的国际专家有关ATP III指南更新的论点会令您有所收获。 

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哪个对CAD患者更有利，CCB还是ACEI? 
NCEP ATP III指南更新：是冒险摸索前进，还是看准方向飞驰? 
美国专家解析NCEP ATP III更新指南：Christie M. Ballantyne博士访谈摘录

2000年公布的HOPE研究提出ACEI雷米普利可降低心血管疾病高危或已有心血管疾病而无心力衰竭患者的心血管死亡、心梗和卒中的风险；2003年EUROPA研究又发现对病情稳定的冠脉疾病（CAD）患者，ACEI培哚普利可降低心血管疾病、心梗和心脏骤停的风险达20% (P=0.0003)，并降低致死和非致死性心梗达24% (P=0.001)。据此2004年8月发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上的 ESC关于ACEI的共识和2004年10月美国内科医师学会（American College of Physicians）发布的内科学年鉴指南均建议将ACEI应用于所有CAD患者。然而2004年11月在AHA年会上公布的PEACE研究结果显示，在CAD严格治疗基础上加用ACEI治疗无额外益处。几乎与之同时公布的CAMELOT研究结果不但再次证实了这一点，而且显示在同样治疗基础上加用苯磺酸氨氯地平可显著改善心血管预后，提示对此类患者应用CCB可能是更有利的选择。于是学术界针对CCB和ACEI在CAD患者中的应用展开了激烈争论。 

PEACE和CAMELOT试验结果的发布使人们开始思考：是否所有的CAD患者均应使用ACEI作为常规治疗？ 2004年AHA年会上公布的PEACE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，其中8290名患者随机接受每天4mg的群多普利（n＝4158）或安慰剂（n＝4132）治疗。研究目的是为了检验患有稳定性CAD且左室功能正常或轻微降低的患者在目前标准治疗（包括β受体阻滞剂、阿司匹林或其它抗血小板治疗、调脂治疗等）基础上加用ACE抑制剂能否得到额外心血管益处。在进行了平均长达4.8年的随访后，结果显示主要终点的发生率—包括心源性死亡率、非致死性心肌梗死和冠脉血管重建—在两组中几乎完全一致。ACEI治疗组没有收到任何附加的治疗效果。Dr. Marc A Pfeffer（美国，哈佛医学院）指出，“对于稳定型CAD患者，在血压和血脂都已控制良好的基础上没有必要再加用ACEI”。（PEACE研究:加用ACEI并未引起主要终点的降低） 而几乎同时公布的CAMELOT试验则显示：与ACEI依那普利相比，CCB苯磺酸氨氯地平更能减少CAD患者的心血管风险。这是在1991例通过血管造影确诊有CAD且舒张压低于100mmHg的患者中，比较长效CCB 苯磺酸氨氯地平、ACEI依那普利与安慰剂（标准CAD治疗）的作用，主要疗效指标是观察苯磺酸氨氯地平与安慰剂相比在心血管事件发生方面的结果，并对其中274名患者行血管内超声（IVUS）检测动脉粥样硬化斑块的变化（NORMALISE亚研究），试验为期24个月。（CAMELOT研究:氨氯地平显著降低CAD患者心血管事件风险）研究发现苯磺酸氨氯地平和依那普利均较安慰剂显著降低血压，两种药物的降压效果相当。苯磺酸氨氯地平对CAD患者可降低心血管事件31%（P=0.003），减少冠脉血管再通术27%（P=0.002），降低心绞痛住院危险42%；依那普利组减少主要心血管事件15%，但未达统计学差异（P=0.16）；苯磺酸氨氯地平与依那普利比较主要心血管事件下降19%（P=0.10），心绞痛住院危险降低41%（P＝0.003）。以上结果表明苯磺酸氨氯地平对CAD患者的心血管益处优于已在ACP（美国内科医师学会）指南中建议作为CAD常规用药的ACEI依那普利。且其NORMALISE亚研究显示，安慰剂组动脉粥样硬化有显著进展（P=0.001），依那普利组有进展趋势（P=0.08），而苯磺酸氨氯地平组无进展（P=0.31）。表明苯磺酸氨氯地平延缓动脉粥样硬化进展的疗效优于ACEI。难得的是，NORMALISE亚研究是第一次用血管内超声（IVUS）这种直观的诊断方法证实苯磺酸氨氯地平具有延缓动脉粥样硬化进展作用的临床试验。 同样是严格设计的大规模临床试验，为什么2004年的PEACE和CAMELOT研究与之前公布的HOPE和EUROPA研究结果不尽相同呢？几位专家分析其原因有： 一、试验设计不同 CAMELOT试验的主要研究者Dr. Steven E. Nissen（美国，克立夫兰医学院）说，“HOPE与EUROPA试验的结果显示ACEI有益，但这两个试验都未设计非ACEI的对照。因此难以评价ACEI的获益是这类药特有的，还是仅为血压下降的作用。CAMELOT试验包括了ACEI和安慰剂对照、事后分析使用更严格的硬终点（死亡、心肌梗死和脑卒中），显示CCB对冠心病患者的益处优于ACEI”。 二、研究对象不同 PEACE试验的主要研究者Dr. Marc A Pfeffer说“在HOPE、EUROPA和PEACE试验中，采用降脂药物的患者分别占29%、58%和70%，接受过冠状动脉血管重建治疗者分别占40%、54%和72%。PEACE试验的患者接受了更加完善的基础治疗，这种强化的基础治疗使PEACE试验的患者处于更低的危险状态，年死亡率仅为1.6%，与同样年龄和性别的普通人群相似”。因此，试验结果显示：在此治疗基础上再加用ACEI未取得进一步获益的结果。而CAMELOT试验入选的同样是接受了最佳基础药物治疗的低危患者，苯磺酸氨氯地平仍使患者主要心血管事件的降低达到显著的统计学差异。 表1的比较提示，（表1 冠心病患者大型临床试验的基线用药率(%)）随着冠心病治疗方案的不断完善，ACEI为患者带来的效益已不再像数年前那么明显，而CCB的加入却仍有进一步改善预后的作用。在最佳治疗基础上加用CCB仍产生获益的结果更加难得，其原因何在？ 欲探察CCB对CAD患者的保护作用的机制，不妨先回顾一下近年来关于CCB用于CAD患者治疗及预防的几个大型临床研究，从中不难发现CCB可以从哪些方面作用于心血管系统。 

2000年公布的PREVENT研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，目的为检验苯磺酸氨氯地平能否延缓825名血管造影确诊冠心病患者的早期动脉粥样硬化病程的进展，试验为期36个月。结果苯磺酸氨氯地平组使颈动脉内中膜厚度（IMT）减少0.0126mm，而安慰剂组则增加0.033mm (P=0.007)。颈动脉内中膜增厚是动脉粥样硬化的早期表现，也是重要的替代终点，与心血管风险增加及动脉粥样硬化病变加重相关。故虽然苯磺酸氨氯地平组在为时36个月的随访期内并未较安慰剂组总死亡率和主要心血管事件发生率显著降低，但Dr. Bertram Pitt（美国，密歇根大学医学院）说，“对颈动脉内中膜增厚的逆转将最终转化为心血管风险的降低”。版面编辑：国际循环

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