2004年11月9日，在AHA年会上美国心脏协会（AHA）与亚太心脏病学会（APSC）联合组织了一场关于全球高血压流行状况的特别会议，以助促进亚太地区心血管学科的发展，也使今年的年会更富有“国际化”风味。 “高血压”的概念已经过时了吗？ Dr. Ernesto Schiffrin, University of Montreal, Montreal, Canada Dr. Schiffrin 从血压水平具有重要的流行病学、诊断及治疗评估意义强调“高血压”的概念远未过时。成年人中20%~30%罹患高血压，血压增高与性别、年龄、家族史、左室肥厚、微白蛋白尿、糖尿病等多种因素有关，危险因子越多，发生高血压和冠脉疾病（CAD）的风险越大。CAD和卒中引起的死亡也随血压增高而增加。 Dr. Schiffrin强调积极治疗高血压，达到国际指南要求的靶目标十分有益。Staessen等的荟萃分析显示血压的降低与心血管死亡和事件的降低密切相关，同时这种获益与使用何种降压药物并没有关系。 他最后指出今后应在高血压的遗传特性方面做更多工作。 同为高血压，指南为何不同？ Toshiro Fujita, University of Tokyo School of Medicine, Tokyo, Japan Dr. Fujita 称不同国家间不仅高血压的危险因素不同，对人群总体疾病发生和死亡率的影响也不同。医疗保健体系在高血压治疗能力上也有很大地域差异，WHO对167国的调查显示有61%的国家没有全国性的指南，45%的国家专业人员没有接受针对高血压的训练，25%的国家不能供应抗高血压药物，8%的国家甚至没有最基本的药物。WHO推荐噻嗪类利尿剂为一线抗高血压药就是基于经济方面的考虑。而在欧洲医生可以从5类降压药中进行个体化选择。高血压并发症在不同国家间也有不同，亚洲人卒中的比例高于CAD。不同指南中目标血压也有不同，但Dr. Fujita指出“越低越好”已成共识。 盐敏感性高血压在非裔美国人和老年人中相对较常见，该类型对利尿剂的反应性好于ACEI，英国高血压协会的指南就特别强调了这种差异。 Dr. Fujita 最后将美国的指南与欧洲和日本的指南进行了比较指出，前者由政府出面制定，源自大型临床试验，简单而实用性强，而欧洲和日本的指南由专业学会制订，信息来源多样，显得复杂，以教育作用为主。 他总结说：“基于群体的策略并不能使每位个体患者都获益”。 如何将大型临床试验的结果应用于日常工作？ Dr. Salim Yusuf, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Dr. Yusuf报告说众所周知，CAD死亡率随血压升高而增加。多重危险因子对CAD风险的影响是倍增而不仅是叠加的效果，因此要使CAD风险降低75%，危险因子需要有大幅度的变化，而通过联合用药进行二级预防可达到更切实的效果。 就降低血压而言，Dr. Yusuf指出人们现已不再争论该用哪种药物了，治疗趋势是使用低剂量的多种药物。如果患者血压很高的话，只要血压下降，就能获益，不同药物之间的差异并不重要。 但对中度高血压患者来说，不同种类、不同药物的差异就有所体现。他说“对收缩压>140 mmHg 的患者我会使用一切方法使其达到目标血压，而对血压在130~140mmHg 的患者则要根据合并疾病和其他因素选择性用药。 最后他指出含有他汀、ACE和利尿剂在内的“Polypill”有潜在的前景，这种药物具有费用低，获益大，依从性好等很多优点，可用于所有血管疾病患者的治疗和心血管高危人群的一级预防。 为什么达到目标血压的患者这么少？ Dr. George Bakris, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA Dr. Bakris指出在美国仅有34%的高血压患者治疗达标，并不理想。理论与现实之间有很大距离。血压控制不良的原因包括医生认为血压已控制满意或不愿处方多种药物，患者依从性不佳也是一个重要原因。 Dr. Bakris说害怕积极用药后副作用的风险超过获益可能是明知患者没有达标也不敢继续加量或联合使用其他药物的原因，这种惰性思想急需克服。 服用药物的数量增加后，患者依从性会降低。而 JNC-7要求血压超过靶目标血压20/10 mmHg就应开始联合应用两种药物。Dr. Bakris认为改善依从性最重要的办法是加强医患间的沟通。Dr. Bakris的中心采用的方法包括给患者口头的或书面的用药指南，尽可能使用一天一次的制剂，询问患者的状况和改善之处，奖励依从性好的患者，与日常活动同时服药，自我监测与医生检查，让家人参与等等。 血脂治疗及CAD患者心血管预后的种族差异 Dr. Sanjaya Khanal, Henry Ford Heart and Vascular Inst, Detroit, Michigan, USA Dr. Khanal 对ALMICAD （Active Lipid Management In Coronary Artery Disease）试验中非裔美国人与高加索人的资料进行比较分析。该试验是在血管造影确诊的CAD患者中进行的一项前瞻性开放降脂治疗研究。两组患者的基线资料有一定差异，非裔美国人平均年龄更低，抽烟、高血压和女性比例较高，但基线用药情况包括他汀的使用没有差异。治疗两年后两组使用他汀的比例增加，但仍有可比性。Dr. Khanal指出2年后LDL-C，总胆固醇和HDL-C水平非裔美国人都高于高加索人，前者LDL-C达标的比例也较低(62% vs 73%)。同时非裔的死亡率和主要心血管事件率也更高。 Dr. Khanal总结说尽管两个人种使用他汀的情况类似，但非裔LDL-C达标更少，更容易发生心血管事件，提示这组人群他汀治疗不够充分。 非裔美国人高胆固醇血症他汀治疗的疗效： ARIES试验结果 Dr. Keith Ferdinand, Heartbeats Life Center, New Orleans, Louisiana, USA Dr. Ferdinand 指出国家健康和营养检测调查表明非裔美国人冠心病死亡率高于美国总人口平均水平。ARIES 研究是第一项在非裔美国人中进行的比较降脂疗效的前瞻性随机试验。774名高脂血症患者(LDL-C ≥ 160 mg/dl ， ≤ 300 mg/dl)分四组，随机服用罗苏伐他汀10 mg 、 20 mg 及阿托伐他汀10 mg 、 20 mg ，各组基线血脂指标没有差异。服药6周后结果显示。在相同剂量下，罗苏伐他汀降低LDL-C、总胆固醇、非HDL-C、apoB及apo B/apo A-I的效果均优于阿托伐他汀。 两药的耐受性基本相似。因此Dr. Ferdinand总结认为在非裔美国人中使用罗苏伐他汀安全有效。 33 318名高脂血症患者成功地由服用品牌降脂药物转为服用非注册药物Dr. Eleanor Levin, Kaiser Permanente, Oakland, California, USA Dr. Levin 指出在美国有4000万人没有健康保险，出于费用考虑许多病人希望使用非注册药物，甚至有一些患者拿到处方后不取药。使用便宜而同样有效的药物可以提高依从性，更好地执行指南。 Dr. Levin介绍了一项研究，共33 318名服用有注册商标的辛伐他汀的高脂血症患者， 转为使用非注册药物洛伐他汀，由于存在药效差异，洛伐他汀的使用剂量在辛伐他汀的基础上加倍。在换药过程中患者LDL-C的水平没有变化，CK和ALT也没有差异。 Dr. Levin认为这样替换用药安全而有效，因此非注册的洛伐他汀可以作为在意费用问题的高脂血症患者的替代治疗方法。 小LDL IVb 独立于其他脂蛋白指标预测死亡率 Dr. H Robert Superko, Berkeley HeartLab and Fuqua Heart Center, Atlanta, Georgia, USA Dr. Superko介绍了 LDL I、IIa 、 IIb 为大LDL颗粒，而LDL IIIa、 IIIb、IVa 、IV 为小LDL颗粒，LDL IVb是最小的LDL颗粒。人群中只有不到5%的人LDL IVb/LDL>10%。 对2535名男性和974名女性缺血性心脏病患者（总胆固醇<200 mg/dl）进行随访，观察到死亡403例。 LDL亚类分析显示死亡患者大LDL较少而小LDL较多。当LDL IVb/总LDL>10%时，死亡风险增加高达4~13倍。LDL IVb对死亡的预测价值独立于其他血脂指标。 Dr. Superko 最后总结说尽管 LDL IVb 仅占总LDL的一小部分，却是死亡率的有力预测指标。 他汀剂量的增加与长期全因死亡率的逐步下降具有相关性 Dr. Aronow 指出临床试验表明强化他汀治疗能更有效地减少ACS患者的心血管事件，而证实同一种他汀药物在大剂量时临床获益增加的只有A-Z研究。 Dr. Aronow 介绍了其所在单位进行的一项回顾性观察研究，这里患者最常使用的他汀是辛伐他汀，15000余名患者（ 平均年龄接近73岁，90%为男性）服用的剂量包括10mg、20mg、40mg 和80mg。Kaplan-Meier 生存曲线清楚地显示出服用他汀剂量的增加与全因死亡率的降低具有显著相关性。经年龄和性别调整后的Cox比例危险率模型显示，辛伐他汀20 mg、 40mg、80mg的死亡危险比分别为0.66，0.33和0.17。 Dr. Aronow也指出该研究的局限性包括入选人群主要是老年男性， 服药依从性不明确，没有血脂资料及本身是观察性研究。还需进一步研究明确该项观察的结论。 不同血脂指标预测冠心病死亡的比较： 22个组群研究病例资料的荟萃分析结果 除总胆固醇和LDL-C以外，其他血脂指标对临床有何价值？Dr. Barzi 由亚太组群合作研究资料中选取58 386名基线LDL-C、HDL-C和TG资料齐全的患者进行分析，在平均7.9年的随访中共有459人死于冠心病。统计结果显示TG、TG/