相关链接：与阿替洛尔相比，阻断血管紧张素II受体降低新发心房纤颤和继发卒中 Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation: The Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. 心房纤颤及扑动(AF)增加心血管发病和死亡的危险，而高血压病人出现AF的危险要升高42%。因为很多高血压病人最终出现AF，这就增加了心血管发病率和死亡率。 人们一直试图在AF病人中做直流电转复窦性节律，虽然这一治疗仍具争议性。新近一项研究显示AF的节律控制策略对生存的益处并不比心率控制策略优越。因此，可能越来越多的临床医师更喜欢联合使用地高辛和应用β受体阻滞剂或者钙拮抗剂治疗高血压，从而达到对心率的控制。 但传统基于β受体阻滞剂或是直接抑制肾素血管紧张素系统的治疗是否能降低高血压合并AF的病人的心血管死亡率和发病率，并无数据可以证实。氯沙坦干预高血压患者生存(LIFE)研究的主要假说是：用氯沙坦选择性阻滞血管紧张素II 1型受体，在降低高血压合并心电图(ECG)证实的左室(LV) 肥大病人的心血管发病率和死亡率方面，比β受体阻滞剂阿替洛尔更有效。因此， 本研究分析了在LIFE研究入组时有AF病史或者ECG证实AF的高血压合并ECG LV肥大的病人(n=342)的亚组研究结果，以评价氯沙坦相对于β受体阻滞剂阿替洛尔治疗高血压合并ECG LV 肥大病人的心血管发病率和死亡率的效果。 ■ 研究人群 研究设计参考先前已发表的LIFE研究。 342名LIFE研究的受试者(占LIFE研究总人数9193的3.7%)入选，年龄在55~80岁之间，患有以前治疗或者未治疗的高血压，合并以Cornell电压持续时间或者Sokolow-Lyon电压标准诊断ECG LV 肥大。 如果他们的坐位收缩压在160~200mmHg之间和/或舒张压在95~115mmHg之间，在1~2周的安慰剂治疗之后，被随机化分配接受氯沙坦或者阿替洛尔50mg/天的初始治疗。在两组内，降压疗效不足的情况下加用氢氯噻嗪。 此后，为了达到目标血压<140/90mmHg，可以增加研究药物到100mg/天并且可用另外的抗高血压的治疗。 其中157位随机接受氯沙坦治疗，185位随机接受阿替洛尔治疗，研究人员报告这些患者在基线时有ECG证明的AF或者有AF的病史 (n =324)，或心房扑动(n=18)病史，其中135位病人(40%)有持久或者永久性AF的ECG证据。随访时间4年以上。 ■ 统计分析 所有的终点均采用意向性分析。 通过Cox回归模型评价治疗组间临床事件的差异，以基线时左心室肥厚的程度（通过Cornell电压-事件乘积和Sokolow-Lyon电压方法确定），弗明翰危险得分和治疗期间血压的差别作为协变量。 氯沙坦相对于与阿替洛尔的危险下降按100×(1－相对危险)计算。 用Kaplan-Meier曲线表示各时间的事件率。 用Student t检验评价基线特征的差异，不同种类的变量比较采用卡方检验。 检验按双侧5%的显著水平进行。 ■ 有或无AF病史患者的终点比较 LIFE研究中没有AF史的患者人数为n=8851。有或没有AF史的患者基线时和治疗过程中心率相似（P=NS）。 与那些没有AF史的病人相比较，有AF史的病人心血管和全因死亡率，致命和非致命的卒中，心力衰竭(HF)，血管重建和心源性猝死的比率更高(P<0.001)，但因心肌梗塞(MI)和心绞痛的而入院的比率相似。 ■ 有AF病史患者的治疗 接受氯沙坦或阿替洛尔治疗的有AF病史的患者的人口学特征相似。在研究期间药物，在两治疗药物的递增类似。在终点或者随访终止时接受氯沙坦或阿替洛尔单药的患者分别为8.3% 和11. 4%；分别有12.7%和14. 5%的患者接受50mg研究药物加上氢氯噻嗪治疗；分别有43% 和31%的患者接受100mg研究药物，有或没有氢氯噻嗪或者另外的药物。 而且，研究过程中氯沙坦治疗组61%接受氢氯噻嗪治疗，阿替洛尔治疗组52%接受氢氯噻嗪治疗(P=NS)。 在研究期间，有AF病史的病人应用其他降压药物的几率相似，应用其它控制心室率药物的几率，抗心律失常治疗和降脂药物的几率也相似。 在氯沙坦和阿替洛尔两个治疗组的病人中，收缩压、舒张压和平均动脉压的降低幅度相当 （图1 意向性分析:随访过程中，发生AF的高血压患者的收缩压、舒张压和平均动脉压）。在氯沙坦和阿替洛尔组，在主要终点之前的最后一次随访时或者随访期末的平均血压分别为145/81和147/79mmHg，分别下降31/17 和26/16mmHg。在阿替洛尔治疗的病人中，心率在治疗的前12个月期间降低相当大(9.9 次/分比3.5 次/分，P<0.001)，但是研究时候结束时相似（图2 随访期间，在氯沙坦和阿替洛尔两个治疗组，有AF病史的高血压患者的心率，*P<0.01，**P<0.001）。 ■ 临床结果 在1471 病人-年的随访期间，与用阿替洛尔治疗的病人相比较，接受氯沙坦治疗的有AF病史病人发生主要联合终点的比率明显降低 （图3 Kaplan-Meier曲线，各治疗组的有房颤病史的高血压患者发生（A）主要联合终点；（B）心血管死亡；（C）致死和非致死性心肌梗塞；（D）致死和非致死性卒中；和（E）所有原因死亡率）。此外，接受氯沙坦治疗的病人心血管发生心血管死亡和卒中的比率也低，MI的发生率没有差别。而氯沙坦组和阿替洛尔组因心绞痛（6 vs 6）和心力衰竭住院（15 vs 26）的比率相似。在研究期间，安装人工心脏起搏器的患者分别为阿替洛尔组15( 8.1%)，氯沙坦组5(3.2%) (P=0.065)。而且，在4. 8年随访期间的每年随访中，氯沙坦倾向于降低ECG证明的AF达14% (氯沙坦50.3%，阿替洛尔55.7%，风险比率 [HR ]=0.86，95%可信区间[CI ] 0.64～1. 15，P=0.30)。 比较基线时有或没有AF的病人，应用Cox回归模型检验相互作用，以弗明翰危险评分和ECG LV重量作为协变量，在主要联合终点(P=0.019，相互作用)和心血管死亡(P=0.039，相互作用)方面，氯沙坦的益处对于有AF病史的病人比其他病人更大。 对外周血管疾病，糖尿病，单纯收缩期高血压的发病率差别进行校正，以代替弗明翰危险评分，氯沙坦治疗相关的HR在主要联合终点达0. 61 (95% CI 0.41比0.92， P=0.019)，心血管死亡为0. 64(95%CI 0.37~1.11， P= 0.114)，卒中为0.52(95%CI 0.29~092 , P=0. 024)， MI 为1.70(95%CI 0.68~4.28，P=0.260)，以及总死亡率0.74 (95%CI 0.47~1.18，P=0.206)。 其他次要终点没有明显的统计学差异(未显示数据)。 比较在LIFE研究入组时有AF病史，但是没有临床糖尿病或冠心病，脑血管病或者周围血管疾病的病人， 氯沙坦组77个病人中10位达到联合终点，阿替洛尔组82个病人中22位达到联合终点(26.3比62.8每1000病人-年； HR=0.57，95% CI 0.38~0.87，P=0.008)。次要终点卒中在氯沙坦和阿替洛尔组里分别有5 与17位病人发生(13.1比47.1每1000病人-年)，(HR=0.52，95%CI 0.29~0.92，P=0. 025)。心血管死亡的差异有一个平行但是不显著的趋势 (12.8比25.7例死亡每1000病人-年；HR=0. 60，95%CI 0.35~1.03，P=0.06)。 ■ 讨 论 目前的研究在几方面拓展了AF和其治疗知识。 首先，象以前在大多数正常血压的人群方面显示的那样， 我们发现因为LV肥大的存在，在高血压的病人中，AF与增加的心血管的发病率和死亡率有关。 第二，在以前的有效血压控制益处的证据基础上，本研究结果提供第一个证据即：在高血压合并AF的病人中，在相似的降压幅度下，氯沙坦比阿替洛尔提供了更佳的预后益处。在LIFE研究中，从治疗第一年开始，相对于基于阿替洛尔治疗，基于氯沙坦的治疗可显著降低主要联合终点，心血管死亡率和卒中。 第三，本研究第一次提示氯沙坦在有AF病史的高血压病人中减少AF的复发优于阿替洛尔。 我们的研究显示在高血压合并AF的病人中，在MI和因心绞痛或者心力衰竭入院方面，氯沙坦治疗所起的作用与阿替洛尔一样好，因为高血压合并左室肥厚的病人冠脉事件的危险性很高。 这项研究的另一项重要的发现是与氯沙坦治疗相比较，事实上β受体阻滞剂治疗好像并未降低心源性猝死的危险。这是令人惊讶的，因为许多人认为β受体阻滞剂是预防心源性猝死的首选治疗。在我们的研究中，虽然心源性猝死的差别没有统计显著性，但氯沙坦治疗的病人心源性猝死危险性也降低了48%。而且，即使在基线时病人的平均心率为75次/分，β受体阻滞剂治疗的病人也更多需要接受人工心脏起搏器植入。氯沙坦也能降低心率，在研究结束时两组心率的差别不大（图2）。 这可能是由于氯沙坦的肾素-血管