相关链接：Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. 相关幻灯片：新的治疗大道－积极逆转LVH，有效控制房颤 心房纤颤(AF)与心血管危险增加有关，并且未得到控制的高血压病人AF的发生增加。 抗高血压治疗可以降低新发的AF。不过，尚不清楚用不同的抗高血压药物对降低新发AF的危险是否有差别。 据我们所知，只有一项在心肌梗死后病人中的研究表明，与安慰剂相比，肾素-血管紧张素系统拮抗剂降低新发AF并且有助于保持窦性节律。但这是一项安慰剂对照研究，所以仍不清楚是否这种结果来自降压本身还是一种肾素-血管紧张素系统被阻滞的直接效应。 几项动物和人的研究表明肾素-血管紧张素拮抗剂有抗心律失常特性，但是没有强调这种有利效应不依赖于这些药物的潜在降压效果。β受体阻滞剂将抗心律失常和降压特性结合在一起，因此在预防AF时很多人将其作为一线治疗，但却几乎没有什么证据。 氯沙坦干预高血压患者生存（LIFE）研究的一个惊人的结果是基于氯沙坦的治疗可降低致死和非致死性卒中达25%。氯沙坦治疗的有房颤病史的患者组卒中减少达45% (每1000病人-年的随访中24.1比46.5例卒中)可以部分解释这一结果，但是也能反映出降低新发AF的好处。 本研究的目的是为了确定，用氯沙坦选择性阻滞血管紧张素II 1型受体，在降低高血压合并心电图(ECG)证实的左室(LV) 肥厚病人新发AF和相关心血管事件方面，是否比β受体阻滞剂阿替洛尔更有效。 ■ 研究方法 LIFE研究的设计先前已发表。 我们已经报告过在那些在LIFE研究入组时有AF病史或者ECG证实AF (n=342)的病人中，氯沙坦治疗组心血管事件的发生率比阿替洛尔治疗组更低。本研究则主要关注其余的8851位病人，这些病人在基线时没有房颤史，心电图显示为窦性心律，但在研究中有发展为AF的危险。 象以前描述的那样，年龄在55~80岁之间，以前治疗或者未治疗的高血压合并ECG 左室肥厚的病人，如果他们的坐位收缩压在160~200mmHg之间和/或舒张压在95~115mmHg之间，在1~2周的安慰剂治疗之后，被随机化分配接受氯沙坦或者阿替洛尔50mg/天的初始治疗。在两组中，降压疗效不足的情况下加用氢氯噻嗪。此后，为了达到目标血压<140/90mmHg，可以增加研究药物到100mg/天并且可用另外的抗高血压的治疗。定期随访4 年或者更长时间。 新发房颤的确定是在一个单独的ECG中心根据研究中每年的ECG进行AF明尼苏达编码。发生新发AF的病人得到当地研究者的治疗。 ■ 终点和判定标准 这份涉及8851名病人(超过LIFE研究总人口的96% ) 的报告基于对主要联合终点(n=993) 的分析，即首次发生的心源性死亡、致死或者非致死性的卒中和致死或者非致死性心梗。另外的终点包括全因的死亡 (n=735)和联合终点的每个组成部分的第一个事件，无论其是否早于主要终点的另一个组成部分发生，包括380例心源性死亡，485例卒中和367例心梗。全部终点都由研究者报告，由独立的监查者核实原始数据，并且根据预先设定的定义，通过一个独立的委员会宣告。病人和研究者报告冠心病、脑血管病、外周血管病的情况和吸烟的习惯。 按照基线血压、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血糖和ECG 左室肥厚估计弗明翰危险得分。 ■ 统计方法 评价潜在危险因素( 包括基线的临床，人口学和实验室数据)于新发AF之间的关系。 通过Cox比例风险模型比较治疗组间（氯沙坦或阿替洛尔）的风险比率（HRs），评价左室肥厚程度（Cornell电压时间乘积和Sokolow-Lyon电压均作为连续变量）、弗明翰危险评分和其它协变量。 对每个基线特征均以一个单变量的比例风险回归模型估计相对危险及其95%可信区间（CI）。 在建立多变量模型前消除没有明显影响的变量。然后，采用Cox回归模型对其余变量进行多变量分析，以确定其是否独立地与终点有关。 双侧P<0.05被认为有显著性。 ■ 新发的AF 氯沙坦治疗的病人发生新发AF 150例 (6.8每随访1000病人-年)， 而阿替洛尔组为221例(10.1每随访1000病人-年, HR=0.67, 95%CI 0.55~0.83, P< 0.001)。根据Cornell电压时间和Sokolow-Lyon标准左室肥厚和弗明翰危险评分的差别调整后，对氯沙坦降低新发AF的作用影响甚微 （图1 Kaplan-Meier曲线，随访期间，新发的经过ECG验证的AF。CI=可信区间；HR=风险比）。此外,从基线时起采取氯沙坦治疗的患者较采取阿替洛尔治疗者趋向于更长期维持窦性节律 (自基线起1809±225 对1709±254天, P=0.057)。 ■ 新发AF 和结果 新发AF病人比窦性节律的患者心血管发病率和死亡率高(表3)。即使在调整协变量以后，新发AF的病人有心血管事件的风险增加2倍,致死或非致死性卒中的风险大约增加3倍, 并且因为心力衰竭(HF)住院治疗的几率增加5倍。 虽然两组中新发AF的病人有着相似的基线特征，但氯沙坦治疗组的新发AF患者继发的联合事件比阿替洛尔组减少了40%, (n=31 vs. 51, HR=0.60, 95%CI 0.38~ 0.94, P=0.03) 。在新发AF病人中，氯沙坦治疗组比阿替洛尔治疗组的继发卒中有相当大地减少(n=19 vs 38, HR=0.49, 95%CI 0.29~0.86, P=0.01), 心肌梗塞有减少的趋势(n=9 vs.16, HR=0.60, 95% CI 0.25~1.27, P=0.16)，心源性死亡没有减少(n=14 vs. 14, P= NS) 。相反的，接受阿替洛尔治疗的新发AF病人因心衰住院减少(n=20 vs. 30, HR= 0.43, 95% CI 0.25 to 0.76, P=0.004) 和心源性猝死有减少的趋势(n=2比6, HR=0.22, 95% CI 0.05 到1.10, P=0.07)。 （表1 有或没有新发AF患者的终点） 在对基线无AF的患者中，按年龄、血压、弗明翰危险评分、ECG LV 肥厚、蛋白尿、糖尿病、冠状动脉疾病、脑血管病以及外周血管疾病上的区别调整的多变量的分析中, 新发AF (HR=2.31, 95%CI 1.70~3.14, P< 0.001) 和阿替洛尔治疗(HR=1.27, 95%CI 1.05~1.54, P=0.015)都独立地同致死和非致死性卒中有关。 ■ 新发AF的预测 对每个基线特征均以一个单变量的比例风险回归模型估计AF的相对危险及其95%可信区间 （表2 新发AF的单变量预测因子）。有显著关系的变量被用来建立多变量模型。为明确与新发AF有关的最重要的因素，我们建立了4个多变量预测模型（表3）。第一个模型表明基线特征和年龄是预测新发AF的最重要的因素，年龄每增加1岁，新发AF的几率增加9%。年龄之后依次是男性性别（比女性增加56%）、收缩压（每10mmHg增加6%）和Cornell乘积ECG左室肥厚（每100mV.ms增厚4%）。有另外的模型（未显示的数据）显示：每年复查时的ECG Cornell乘积左室肥厚减少预示着新发AF的减少。 另外，针对研究治疗的第二个模型(表5)表明随机接受氯沙坦与新发AF减少33%有关，并且独立于其它危险因子(P<0.001)。针对研究治疗的模型并未改变第一个模型中的其它新发AF预测因子，显示氯沙坦对于预防新发AF有独立的作用。另外的模型表示, 在各个治疗组要分别考虑年龄和男性性别对于新发AF的预测作用。 ■ 讨 论 据我们所知,这项研究第一次显示一种降压治疗方案比另外一种在减少新发AF方面更有效。在同等的降压情况下，与阿替洛尔性相比，氯沙坦减少新发AF的发生率达33% 的结果很令人惊奇,因为许多人认为β受体阻滞剂是预防AF和控制房颤心室率的首选治疗。另外,接受基于氯沙坦治疗的患者倾向于更长期维持窦性节律。 （表3 新发AF的多元预测因子） 此外, 我们的研究显示即使把其它心血管病的危险因素，依照弗明翰危险评分和ECG左室肥厚考虑到一起，新发AF与心血管发病和死亡的增加仍旧有关。 此外, 我们发现了基于氯沙坦的治疗显著减少新发AF患者的心血管事件，在有新发AF的病人中，两组之间在卒中上