对左心室收缩功能不全的慢性心力衰竭患者和伴或不伴有左心室收缩功能不全的急性心肌梗死患者来说，接受血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂治疗能减少心血管病的发病率和死亡率。ACE抑制剂还能减少患有糖尿病或肾功能不全的高危患者的发病率和死亡率。而且，ACE抑制剂是一类有效的降压药物，尽管目前的试验数据还不能说明这类药物与其他种类的降压药物相比，在相同程度地降低血压的情况下，能更有效地减少心血管疾病的发病和死亡。 心脏预后预防评价试验（HOPE）1的结果显示在已知患有血管疾病的患者，以及患有糖尿病和其他心血管危险因素但没有心衰或左心室收缩功能不全的患者中，ACE抑制剂的一种，雷米普利能减少心血管疾病的发病率和死亡率。最近这项研究的结果得到了另一项试验，欧洲在稳定型冠心病患者中应用培哚普利减少心脏事件试验（EUROPA）2的结果的支持。HOPE试验的结果，改变了临床用药的方式，导致了在不伴有心衰或者左心室收缩功能不全的血管病患者中ACE抑制剂使用量的增加。使用ACE抑制剂类药物阻止血管病的进展，防止血管病患者发生缺血性事件的作法有很强的科学基础。ACE抑制剂能抑制血管紧张素II的生成，增加缓激肽的含量，这些作用与降低血管NADPH活性和减少活性氧自由基有关。这类药物还可以降低一些重要信号传导通路的活性（包括与核因子-κB和激活蛋白1有关的通路）；减轻血管炎性反应，改善内皮功能，减缓动脉硬化病变的进展，抑制金属蛋白酶2和9的激活；还能增强硬化斑块的稳定性；减轻易栓倾向并促进纤溶活性。 本期杂志报道的使用血管紧张素转化酶抑制剂预防事件试验（PEACE）3的结果 因此看起来有些令人吃惊。这项试验设计完善，完成得也很好。在这项试验中，已知患有血管病但没有心衰或者左心室收缩功能不全病史的患者（除外了患有糖尿病的高危患者）被随机分组，分别接受安慰剂和ACE抑制剂trandolapril治疗，之前的试验表明trandolapril能降低心肌梗死后左心室收缩功能不全的患者心血管疾病的发病率和死亡率，在PEACE试验中使用的trandolapril剂量与之前的试验相同。在PEACE试验中，被安排接受trandolapril治疗的患者并没有在减少心血管病发病率和死亡率方面从药物治疗中获益。 逆转内皮功能不全试验（TREND）4的结果可能为PEACE试验中ACE抑制剂只得到阴性结果提供了一种可能解释。在TREND试验中，ACE抑制剂quinapril能够明显改善冠心病患者的血管内皮功能，但这些患者都不伴有左心室收缩功能不全。对试验数据的回顾性分析显示只有在低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平高于受试者中位值（大约125mg/dl）的患者中，quinapril才具有明显的改善冠状动脉内皮功能的效果。这项观察结果得到了另一项相似的试验，quinapril缺血性事件试验（QUIET）结果的支持。这项试验的受试者都是不伴有左心室收缩功能不全的冠心病患者。在这项试验中quinapril没能减少总的心血管病发生率，但是能有效地减缓冠心病病变的发展，并且在LDL胆固醇升高的患者中减少心血管事件的发生5。 因此，在PEACE试验中ACE抑制剂没能表现出减少心血管事件发生的作用可能的原因是在这项试验中，大多数的受试者同时也接受了他汀类药物的治疗，因此LDL胆固醇水平较低。ACE抑制剂和他汀类药物具有相同的作用机制：它们都能减少凝集素样的氧化LDL受体，从而减少LDL胆固醇的氧化6。如果患者的LDL胆固醇水平低到一定程度，ACE抑制剂就起不到减少心血管病发生率的作用了。 同时还应该考虑不同的ACE抑制剂类药物在具有不同适应征的患者中使用效果不同的可能性7。举例来说，在最近的一项前瞻性、随机研究中8，ACE抑制剂quinapril（剂量与更早前的试验相同，在试验中能降低左心室收缩功能不全患者的心血管事件发生率）比依那普利能更明显地降低曾患有心肌梗死的患者的C反应蛋白水平，这是反映体内炎性反应水平的重要指标，同时也预示着发生心血管疾病的风险9。因此，虽然研究发现一定剂量的trandolapril能够降低因心肌梗死造成左心室收缩功能不全的患者心血管事件的发生率，但并不代表它也一定能降低不伴有左心室收缩功能不全的患者的心血管事件的发生率。左心室收缩功能不全能激活一系列的神经内分泌激素、细胞因子、生长因子和信号传导途径。与存在左心室收缩功能不全的患者相比，那些不伴有左心室收缩功能不全的患者可能需要服用更高剂量的ACE抑制剂。或者说药物对后一组患者的效果与患者的脂代谢特点或其他还未知的因素相关。 无论trandolapril没能减少心血管事件的机制到底如何，最重要的是PEACE试验发现在除外了合并糖尿病的高危患者之后，已知患有血管病的但没有心衰或左心室收缩功能不全病史的患者在接受他汀类和其他药物治疗的情况下，发生心血管事件的风险较低。在这种情况下，是否应该在这些患者中使用ACE抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂就存在疑问了，就算这样做能够降低心血管事件的发生率，但是不会具有好的效费比。研究发现目前的药物治疗手段能够将这些患者的心血管病风险降低到正常水平，在那些高危患者，包括合并糖尿病的患者中情况也是如此。如果将已知有效的治疗手段（比如说他汀类药物治疗，减轻体重，降低血糖和血压）适应范围扩大，并且目前正在验证之中的治疗手段也得到应用，将会把心血管事件的发生率降到最低水平。同时也可能降低与血管疾病相关的经济负担，随着社会老龄化程度的加重，这一负担在不断增加。 即使是已经证明某治疗手段是有效的，也不断有人对此加以研究和回顾，但是PEACE试验的结果表明，在其他疗法不断进步的情况下，这样做并不很有意义。举例来说，经皮冠脉血管再通治疗能降低不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的心血管事件发生率10。在相关试验已经完成之后，其他的治疗手段取得了进步，越来越多的患者选择接受有效的抗血小板和大剂量他汀类药物治疗。在这种情况下，冠脉血管再通治疗，无论是否放置支架，还能有效地降低心血管事件的发生率吗？ 尽管trandolapril在PEACE试验中没有明显效果，综合应用他汀类、抗血小板药物治疗，降血压治疗以及冠脉血管再通治疗并没有完全消除血管病患者发生心血管事件的风险，即使是没有左心室收缩功能不全的患者也是如此。因此，尽管我不再会建议与PEACE试验受试者相似的患者接受ACE抑制剂的治疗，我仍然会在那些被证明有效的患者中应用ACE抑制剂，包括血脂水平没有得到很好控制的患者，有未控制的心血管病危险因素的患者，出现症状复发的患者，以及那些有证据表明存在血管炎症或斑块不稳定的患者。应该评价那些接受普通治疗的低危患者是否存在血管炎症，或体内不断产生活性氧自由基，或斑块不稳定的情况，这样就能找出那些心血管病风险增加的患者来接受ACE抑制剂或其他治疗。PEACE试验的结果让我在处理不伴有左心室收缩功能不全的血管病患者时有更多的选择，但就此说应该在这类患者中放弃ACE抑制剂这种有效的治疗手段还为时过早。 Dr Pitt承认接受过King Pharmaceuticals和惠氏公司的演讲费；是King Pharmaceuticals和安万特公司的专家证人；曾是辉瑞、Sankyo和诺华公司的顾问；是IVAX Pharmaceuticals这家制造普通药物的公司的指导委员会的成员，并持有该公司的股权和股票期权。 密歇根大学医学院，Ann Arbor.