过去十余年中，国内外先后完成了从4S到IDEAL等一系列里程碑式的降脂试验。这些研究结果有力论证了降脂治疗在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。无论是冠心病及其等危症（如糖尿病与动脉粥样硬化性外周血管疾病），还是具有多重危险因素的高危患者，积极有效的降脂治疗均可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。然而，在临床实践中许多具有心血管病高危因素、甚至已患冠心病及其等危症的患者并未得到有效的调脂治疗，这一现象在老年人群中尤为突出。因此，充分重视并积极干预老年人群的血脂异常对于提高心血管疾病的防治水平具有重要意义。 一、老年人群血脂异常的流行病学背景 调查资料表明，目前我国大约有1.6亿人存在不同程度的血脂异常，其中70%左右为60岁以上老年人。虽然随着年龄增长，血清总胆固醇水平呈逐渐下降趋势，但血脂异常对心脑血管系统的危害并未因此减小。 弗明翰研究表明，胆固醇水平与65岁以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相关。血清总胆固醇每增加10mg/dL，其新发冠心病事件的相对危险度增加1.12。而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平每降低10mg/dL，其新发冠心病事件的相对危险度增加1.7-1.95。虽然随着年龄增长，老年人群中总胆固醇水平呈逐渐降低趋势，但高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血症与低HDL-C血症对心血管预后的影响却更为显著。众所周知，增龄与血脂异常均为心血管病重要的独立危险因素，并且与高血压、糖代谢异常等危险因素相似，增龄与血脂异常对心血管系统的危害可能存在叠加效应。换言之，与中青年相比，老年人群的血脂异常可能会产生更大的心血管系统危害，应予以更为积极有效地干预。 二、循证医学证据 4S研究是降脂治疗中的一项里程碑式的研究。在该研究4444例受试者中，有1021例65-70岁的伴有高胆固醇血症的老年冠心病患者，平均随访5.4年。老年亚组分析显示，与安慰剂相比，辛伐他汀治疗可使全因死亡率降低34%，冠心病死亡率降低43%，严重冠脉事件减少34%，脑血管事件减少30%。其获益程度与60岁以下患者组相似。 在CARE研究入选患者中，共有1283例65-74岁的伴有高脂血症的老年心肌梗死后患者，随机为其服用普伐他汀或安慰剂并平均随访5年。结果表明，与安慰剂组相比，普伐他汀（40mg/日）治疗可使主要不良冠心病事件减少32%，冠心病死亡减少45%，脑卒中减少40%。其获益程度显著大于65岁以下组。 LIPID研究共入选9014例有心肌梗死或不稳定性心绞痛病史的患者，其总胆固醇水平155-271mg/dL，随机接受普伐他汀（40mg/日）或安慰剂治疗。对其中3514例65-75岁的老年亚组分析显示，经过平均8年治疗后，普伐他汀使老年患者全因死亡率降低21%，冠心病死亡降低24%，致命性或非致命性心肌梗死减少26%，心血管疾病死亡率降低26%。并且冠心病危险因素越多，患者获益程度越大。 HPS研究是“他汀革命”中另一项里程碑式的研究。该研究入选的20536例血清总胆固醇水平≥135 mg/dL的冠心病或非冠心病患者中，有5806例年龄在70-80岁的老年患者。为患者随机服用辛伐他汀（40mg/日）或安慰剂并随访5年。结果发现，无论入选研究时患者基线胆固醇水平如何，老年亚组与年轻亚组终点事件发生率均有显著降低。 PROSPER研究是一项专门针对老年人的大型临床试验，共入选70-82岁的有冠心病史或其危险因素、血清总胆固醇水平≥154 mg/dL的患者5804例。随机为其应用普伐他汀40mg/日或安慰剂，平均随访3.2年。结果表明，普伐他汀治疗可使一级终点（冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中）发生率降低15%，且患者获益与其基线LDL-C水平无关，但与基线HDL-C水平密切相关。 上述循证医学研究结果有力说明，对于老年缺血性心脑血管疾病的一、二级预防，应用他汀类药物进行血脂异常的干预，可以有效降低主要终点事件的发生率，显著改善患者预后。其获益程度至少与年轻患者等同。 三、老年人群血脂异常干预现状 美国一项研究发现，65岁以上的老年心肌梗死患者出院后继续进行血脂干预者仅5%左右，并且仅极少数患者血脂水平达到ATP III指南所要求的标准。进一步分析发现，67%的医生并未按照患者基础疾病与危险因素多少确定是否予以血脂异常的干预及其目标，而是根据检验报告中所谓的血脂“正常值”制定治疗决策。我国的情况同样如此。根据2005年的调查资料，在我国三级甲等医院中，大约25%的医生根据化验单上的血脂正常值范围确定患者是否存在血脂异常。而在基层医院，这一数值高达50%。 国内调查资料表明，2004年我国成人中男性与女性血脂异常的知晓率分别为8.8%、7.5%，治疗率3.5%、3.4%，达标率仅1.9%、1.5%。而在65岁以上的男性与女性老年人群中，其血脂达标率仅为0.6%与0.3%。即使在三级甲等医院接诊的心脑血管病高危患者中，已实施他汀类药物干预者亦仅为38.0%，其中60岁以上老年人的干预率仅21.1%，达标率仅9.3%。上述数据表明，目前我国临床实践中对老年人群血脂异常的干预严重不足。 四、血脂异常防治的指南建议 ATP III血脂异常防治指南是目前国际上公认的权威指南。该指南建议，对于所有已经确诊冠心病及其等危症（糖尿病或其他动脉粥样硬化性血管疾病）或存在两个及以上危险因素、10年冠心病风险大于20%的患者，其血清LDL-C水平至少应控制在100mg/dL以下，且可以考虑降至70 mg/dL以下，无论年龄如何。若患者同时存在高甘油三脂血症或低HDL-C血症，可在他汀治疗基础上加用贝特类药物或烟酸类药物。对于中度高危患者（两种及以上危险因素，10年冠心病风险10-20%），血清LDL-C的目标值应<100 mg/dL 。对于上述患者，血清LDL-C水平至少应降低30-40%。 五、老年人血脂异常干预不足的原因 老年人群血脂异常干预不足的原因可能有多方面。除对血脂异常的危害性认识不足以及对相关指南文件及循证医学研究结果宣教力度不够外，老年人群特有的诸多特点也在很大程度上影响着对患者的治疗决策。1、进入老年期后，随着年龄会增长血浆胆固醇水平呈逐渐下降趋势，这主要与老年人饮食摄入量减少及肝脏合成胆固醇能力下降有关。然而，这并不意味着血脂异常对心血管系统的危害减小。因此对老年人群同样应该遵循相关指南原则、根据患者危险分层进行血脂达标治疗；2、老年人常同时并存多种疾病，而血脂异常本身无明显临床症状而容易被忽视。这一现象在非心血管病科更为常见。对此，我们应在各专业临床医生中进一步加强血脂异常防治知识的宣教，努力提高其治疗率与达标率；3、老年患者常常使用多种药物，过于担心药物间的相互作用可能成为影响降脂药物应用的重要原因之一。在这种情况下，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。同时，由于较多药物通过细胞色素P450 3A4途径代谢，当必须同时使用多种药物时，可以选用不同代谢途径（如P450 2C9酶系等）的他汀类药物，以减少药物间相互作用；4、老年人肝肾功能常有不同程度减退，也是影响该人群使用降脂药的常见原因。实际上，现有循证医学研究结果证实，老年人群中他汀类药物不良反应（肝毒性与肌毒性）的发生率与中青年相似，其严重不良反应事件并未随年龄增长而增加。由于老年人胆固醇水平随年龄增长而降低，且对他汀类药物的敏感性可能较高，所以在临床实践中使用中小剂量的他汀即可使多数患者血脂达标。 需指出的是，由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测。