4月23日，在捷克首都布拉格举行的欧洲动脉粥样硬化学会第75届年会的卫星会上，对动脉粥样硬化负荷的评价方法和使用他汀降低血脂异常患者心血管风险的问题进行了讨论。挪威的Terje Pedersen 教授首先对本次卫星会讨论内容的背景进行了回顾。他指出在不同降脂药物（包括他汀和其他降脂药物）临床试验中，已经明确冠心病事件与LDL-C水平存在线性相关关系。REVERSAL 试验证实了LDL-C的变化与粥样斑块容积的变化呈线性相关。而PROVE IT、 TNT等试验则进一步支持在心血管疾病的二级预防中，使LDL-C降得更低的强化降脂治疗，可以使硬性终点指标， 即心血管事件的风险更有效地降低。由于绝大多数西方人口的LDL-C水平都高于指南建议的水平，因此研究并采取有效的降脂措施十分必要。 血管壁、血脂异常和他汀 来自澳大利亚的 Stephen Worthley 教授首先强调绝大多数心血管事件往往并不是由最严重的粥样硬化病变引起。病变的结构组成和动脉壁的重塑是斑块易损性更为重要的预测因子。影像技术是研究斑块及易损性的重要手段。目前测定粥样硬化斑块负荷的三种方法中，血管内超声(IVUS)可以评价动脉重塑，但不能判定斑块的组成。磁共振测定斑块的形状和结构组成更好一些，而电子束CT可以测量冠脉钙化的程度。应用上述技术评价他汀治疗对动脉粥样硬化斑块负荷的影响，发现他汀治疗，尤其是强化他汀治疗，可以使粥样硬化斑块体积减小，钙化积分降低。相关的研究如ASTEROID、METEOR、ORION等仍在进行当中。 代谢综合征和糖尿病：被忽略的干预机会 芬兰的Jaako Tuomilehto 教授对代谢综合征和心血管疾病的密切关系进行了报告。根据国际糖尿病联合会的最新定义，代谢综合征的表现包括中心型肥胖（腰围增加）、血脂异常（TG升高，HDL-C降低）、胰岛素抵抗（空腹血糖升高或糖耐量异常）和高血压。此外，代谢综合征患者CRP水平可增高。诸多危险因素共同作用，此类患者的心血管事件风险大大增加。 关于糖尿病和心血管疾病的关系， Tuomilehto教授指出有研究表明2型糖尿病患者发生心梗的风险与没有糖尿病但既往有心梗的患者相同，对于女性患者，糖尿病是比既往心梗更重要的心血管事件危险因子。同时罹患糖尿病和心梗的患者预后非常差。因此在欧洲指南中对2型糖尿病患者心血管疾病的预防有更严格的目标要求。 此外，糖尿病人常合并血脂异常。使用他汀治疗，即使HDL-C和TG水平没有明显改变，LDL-C的降低也能使糖尿病人的心血管风险明显降低。而代谢综合征患者他汀治疗的研究较少，COMETS试验表明在此类患者中，罗苏伐他汀降低LDL-C和总胆固醇，升高HDL-C的效果要强于阿托伐他汀。 Tuomilehto 教授最后总结指出由于糖尿病和代谢综合征患者有较高的冠心病风险，都应该采用强有力的预防措施。 在临床工作中如何达到治疗目标 爱尔兰的Dr. Brendan Buckley 指出已有充足的证据支持使用他汀可以有效预防心血管事件。他汀的这种益处是此类药物普遍具有的效应，同时对各类人群（男/女，一级/二级预防，年龄等）都有效。随着临床证据的增加，欧洲和美国指南制定的LDL-C靶目标也在逐渐降低。 但尽管有十分充足的证据支持他汀的应用，调查结果仍然显示许多二级预防的患者并没有给予他汀治疗或没有达到治疗靶目标。 其原因是多方面的，其中之一是需要逐渐加量才能达到目标血脂水平对工作繁重的医生而言比较麻烦。因此要提高对指南的依从性，最好能使用常规的较低剂量，不需要滴定剂量的达标方法。目前已有几项研究表明罗苏伐他汀10mg能使LDL-C降低50%以上，优于相应剂量的其他药物，达标人数较多，是一种较好的选择。 医生在使用他汀治疗过程中的另一项顾虑是安全性问题。 Dr. Buckley指出实际上很多顾虑没有科学依据，只是媒体渲染的结果。FDA在2005年3月对罗苏伐他汀上市前后的安全性数据进行分析后，报告认为该药的肌肉毒性风险与其他他汀类似。实际上，与医生更常处方的阿司匹林相比，他汀的安全性要好的多。 在4月24日的欧洲动脉粥样硬化学会会议上，针对心血管风险的评价和治疗方法进行了讨论。 整体心血管风险的评价 来自捷克的Dr. Renata Cifkova 对不同的心血管风险评估方法进行了分析。常用的弗明翰风险评估法可能会过高估计某些欧洲人群的风险。SCORE评分表则有两个表格分别对高风险人群和低风险人群进行计算。在欧洲，比利时、法国、希腊、意大利、西班牙和葡萄牙等国都属于低风险国家。各个国家也可以象捷克一样，制订一个适用于本国的方法。 基于半定量指标，而不是连续变量的风险评估表应用价值有限。目前的风险评估方法都不是十分准确，除传统的年龄，性别，血脂和血压因素外，冠脉钙化程度，动脉内膜厚度， CRP水平等指标都可能会对风险评估有所帮助。 针对最新靶目标的治疗：一项临床试验的剖析 英国的Jim Shepherd 教授介绍了在今年ACC会议上引起轰动的TNT(Treating to New Targets)研究结果。该研究的目的是证明将冠心病患者的LDL-C水平降至低于指南推荐的100 mg/dl水平以下能否有更大的获益。TNT试验入选的患者是LDL-C在130~250 mg/dl的稳定冠心病患者。全部患者在应用阿托伐他汀10 mg/天共8周后，LDL-C平均降低50 mg/dl。其中 LDL-C <130 mg/dl的患者继续随机服用阿托伐他汀10 mg/天或80mg/天。随访5年后观察到10mg组LDL-C仍然保持在101mg/dl，而80mg组LDL-C继续下降至77 mg/dl，同时主要复合终点相对风险也进一步下降了22%。 同时尽管80mg组 肝酶升高的比例高于10mg组(1.2% vs 0.17%)，但仍在预期范围内。肌病比例两组相似，有较好的安全性。 Shepherd 教授总结认为TNT试验结果为LDL-C 和心血管事件间的线性相关性提供了进一步的支持证据。与使用阿托伐他汀10 mg/天， 使LDL-C降至101 mg/dl相比，使用阿托伐他汀80 mg/天， 使LDL-C降至77 mg/dl有更好的临床收益。 氟伐他汀在LDL-C控制之外的其他益处：达到同样LDL-C水平的患者心血管事件风险的对比 比利时的Dr. Kris Bogaerts 则指出除降低LDL-C 的作用以外，他汀还具有改善内皮功能等其他效应，也可能参与了其降低心血管风险的作用。他对一项氟伐他汀预后研究中达到相同LDL-C水平的患者进行匹配分析，发现在匹配好的169名患者中，共有52次主要不良心血管事件（MACE）发生。其中氟伐他汀组20例，安慰剂组32例。 Dr. Bogaerts 指出尽管上述差异没有达到统计学意义，但其趋势显示他汀在降低LDL-C作用之外具有其他有益的效应。 氟伐他汀和非诺贝特对冠状动脉粥样硬化斑块的影响—神经系统超声研究已有研究表明他汀可以减少颈动脉内膜厚度（IMT）的增加，但贝特类有无此作用并不清楚。捷克的Dr. David Skoloudik 报告了一项相关研究。在376名有中枢神经症状的患者使用氟伐他汀40mg或非诺贝特200mg治疗的2年期间，使用超声方法每3个月对其颈动脉分叉处的IMT进行测量， 发现氟伐他汀组LDL-C降低的更多，而非诺贝特组TG降低更明显。尽管两组血管事件的发生率相似，但氟伐他汀组减轻颈动脉IMT进展的作用明显优于非诺贝特。 罗苏伐他汀40mg在严重的IIa 及 IIb型高脂血症患者中应用的有效性和安全性 美国的Evan Stein 教授介绍了一项在IIa 和 IIb型高脂血症患者中进行的罗苏伐他汀安全性及有效性研究结果，该研究为非对照性开放标签设计，其结果显示1380名LDL-C ≥4.9 mmol/L ， ≤6.7 mmol/L, 且TG<4.5 mmol/L的患者接受罗苏伐他汀40mg 治疗48周后，虽然观察到的不良事件较多，但严重不良事件少见（8%）。仅3例患者死亡，且均与治疗药物无关。同时该药显示了很好的肝脏耐受性，肝酶异常的比例较低。在随访期间没有出现横纹肌溶解的病例。同时研究结果显示罗苏伐他汀40mg能够使LDL-C降低50%以上，在治疗12 周时即有83%的患者达到NCEP ATP III的靶LDL-C水平。因此，Stein教授认为该研究表明罗苏伐他汀40mg具有很好的长期获益/风险比。 使用载脂蛋白B与使用血脂作为降脂治疗靶目标的比较 捷克的Dr. Helena Vaverkova指出在某些情况下使用LDL-C水平作为治疗目标并不十分合理。 比如在以小而密的LDL为主的患者，单纯使用LDL-C可能会低估致动脉粥样硬化颗粒（LDL, IDL, VLDL）的数量。而使用载脂蛋白B（Apo-B)作为治疗目标有很多优势，如可以准确反映致动脉粥样硬化颗粒的多少(Apo-B是上述颗粒的共同成分)， 不受过低TG水平的影响等。加拿大的指南已经采用Apo-B作为治疗目标。NCEP ATP III 也提到在TG升高的情况下可以考虑用Apo-B作为治疗目标。 Dr. Vaverkova 同时还报告了一项评价两种指标的试验，发现糖耐量受损的患者中46%的LDL-C 达标者Apo-B 并未达标。而糖代谢正常的患者该比例仅为19%。说明对糖耐量受损的患者，LDL-C不是指导降脂治疗的很好指标。LDL-C达标但Apo-B 仍升高的患者心血管事件风险依然较高。 家族型高胆固醇血症儿童使用他汀治疗的有效性和安全性 荷兰的Dr. Albert Wiegman 指出杂合型家族性高胆固醇血症（HeFH）的早期治疗对降低其心血管风险至关重要。生活方式的改变如戒烟，低脂饮食十分重要。而关于HeFH儿童使用降脂药物的报道则很少。Dr. Wiegman 报告了一<