冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中最为严重的并发症之一。来自不同中心的报道显示，冠状动脉穿孔发生率在0.1 %～3.0 %之间，尽管其发生率较低，但出现冠状动脉穿孔患者的预后较差，及时发现与正确处理冠状动脉穿孔并发症有利于预防死亡及心肌梗死等严重不良事件的发生。

    一、冠状动脉穿孔的常见原因及其危险因素 冠状动脉穿孔的发生与患者的临床情况、冠状动脉病变特征以及介入治疗时选择的器械等多种因素有关。高龄、女性患者介入治疗时冠状动脉穿孔的发生率相对较高，可能与女性患者血管床较小有关，Gruberg等报道，女性患者冠状动脉穿孔的发生率为0.4 %，而同时期接受冠状动脉介入治疗的男性患者冠状动脉穿孔的发生率仅为0.22 %。慢性闭塞病变（CTO）是最常引起冠状动脉穿孔的病变类型，Aziz等的研究发现，CTO病变介入治疗时冠状动脉穿孔的发生率高达2.1 %。对闭塞时间长、存在桥侧支以及无明显残端的CTO病变进行血运重建时，冠状动脉穿孔的发生率可能更高。钙化、迂曲的冠状动脉病变也是发生冠状动脉的常见危险因素之一。 导丝是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，使用硬的、具有亲水涂层的导丝更易发生冠状动脉穿孔，有报道指引导丝所致的冠状动脉穿孔的比例高达55 %，导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。其它可能导致冠状动脉穿孔的非消斑器械包括使用较大直径的球囊预扩张或后扩张、球囊针尖样破裂，以及复杂冠状动脉病变、小血管病变、病变血管远近端直径不一致等复杂病变置入冠状动脉内支架时也可能发生冠状动脉穿孔。 冠状动脉内消斑治疗（如旋磨、定向旋切或准分子激光冠状动脉成型）时冠状动脉穿孔的发生率是单纯球囊扩张成型术时的5～6倍，对偏心病变、长度>10 mm的病变或迂曲病变进行旋磨治疗，使用较大型号的消斑器械治疗分叉病变或者严重的成角病变使冠状动脉穿孔的几率增加。但目前在世界范围内，冠状动脉内消斑器械治疗的比例较前明显下降，导丝仍是导致冠状动脉穿孔的最主要的器械之一。 目前广泛应用的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是否会增加冠状动脉穿孔后的发生尚需进一步的证据支持。一项包括15 658例患者的研究显示，使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂并不增加该组冠状动脉穿孔的发生率（0.3% vs. 0.26%，P=NS）。

    二、冠状动脉穿孔的分型及其预后 Ellis等根据冠状动脉造影特点将冠状动脉穿孔分为三型，I型穿孔指血管腔外龛影但无造影剂外渗；II型穿孔指心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗；III型指造影剂从血管穿孔处渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（III-CS型）。冠状动脉穿孔的Ellis分型有助于判断穿孔的预后，II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。而大部分的III型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术。早期有关冠状动脉穿孔预后的报道显示，冠状动脉穿孔后的死亡率约0～9 %，心肌梗死约4 %～26 %，急诊外科手术24%～36 %，大约34 %的患者需要输血。最近公布的一项包括38 559例患者的研究显示，冠状动脉穿孔后19.4 %的患者出现心包填塞，34.7 %的患者急诊外科冠状动脉旁路移植术，院内死亡率为16.7 %，其中50 %不良后果是由于III型冠状动脉穿孔所致。

    三、冠状动脉穿孔的处理 冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理，非外科处理方式包括： (1) 穿孔破裂部位较长时间的球囊扩张 出现冠状动脉穿孔后应立即使用球囊2～6 个大气压封堵穿孔部位至少10分钟，必要时可在心包穿刺前放置主动脉内球囊反搏装置或心肺复苏，如果短期的球囊扩张不能封闭血管破口，可继续使用灌注球囊低压充盈15～45分钟，灌注球囊有利于维持穿孔远端血管的血液供应，防止心肌缺血的发生。球囊充盈封堵穿孔血管可使大约60%~70 %的穿孔患者避免外科手术； (2)心包穿刺引流 冠状动脉穿孔后出现明显的心包积血或血流动力学不稳定时需紧急进行心包穿刺引流术； (3)逆转抗凝治疗 如果经过球囊低压扩张处理后，仍存在造影剂外渗的情况，可使用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用，使部分活化凝血活酶时间（APTT）<60 s或活化凝血时间(ACT)<150 ms。发生冠状动脉穿孔后应停止使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，abciximab可以通过输注6~10 U的血小板进行对抗，但目前尚无针对eptifibatide或tirofiban的对抗剂； (4)覆膜支架 覆膜支架是保守治疗失败患者除外科手术以外的又一选择，Briguori等的经验显示，聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架可成功处理91 %的经保守治疗后无效的冠状动脉穿孔，但PTFE支架是否能降低心包填塞、急诊外科冠状动脉旁路移植术以及死亡的发生尚需积累更多的资料。 PTFE支架治疗冠状动脉穿孔尚存在一定的局限性，如术后再狭窄以及支架血栓的发生率较高，其中再狭窄的发生率高达30 %，缺乏较小直径的PTFE支架（如2.5 mm）等，因此在置入时需使用球囊进行高压后扩张，置入后需延长抗血小板治疗的时间。 (5)栓塞治疗 在处理小血管穿孔、远端血管穿孔、血管支配心肌面积小等外科手术适应证不理想的冠状动脉穿孔时，栓塞是一个较好的治疗选择，栓塞物包括弹簧圈、明胶海绵、经过OTW球囊注射自体血在体外形成的血凝块、无水酒精或凝血酶（浓度为50～100 IU/ml，共使用2～5 ml）等。 大约有30%～40%的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治疗，老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差，对于穿孔比较大、伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定，经过非外科手术方式处理后病情仍控制不佳者需紧急进行外科手术治疗，如有可能，应使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室。