苏州大学附属一院  

慢性心力衰竭(CHF)合并心律失常的治疗是一个复杂的问题，难以简言之应该治疗或不应该治疗；或难以选择之以何种治疗为优；难以预测之治疗得益大还是保守得益大。因为CHF有轻重之别，心律失常有危重之分，治疗选择也要利弊权衡。因此虽有各种临床试验的依据，也有指南的规范，但在治疗具体病人仍应发挥医生的才能和经验，给病人选择一个合适的治疗方案，这是难处所在。

一.CHF合并房颤(AF)是一常见的心律失常，CHF合并AF后心功能有所下降，且病死率也有所上升，理应作复律和维持窦律治疗，但实际，CHF者合并AF节律控制治疗未见总体死亡率降低，更有甚者死亡率反见上升，但从近期疗效看，节律控制能改善自觉症状和心脏功能。因此CHF合并AF的治疗，是否要复律，是否要维持窦律治疗，尚有争论。

CHF房颤复律和维持窦律为何未见其优势呢？也难以一言以蔽之，总体来说心衰越严重，心脏的应激性越高，心电越不稳定，此时对抗心律失常药物(AAD)很敏感，容易激发产生新的心律失常，如尖端扭转性室速(TdP)，对此比AF更严重，增加死亡率，此外心衰心肌对AAD有加重心衰倾向，也不利于心功能稳定，HF中要稳定地维持窦律，也是一件不易的事，要经常调整AAD的剂量或给药方法，这又加重了促心律失常倾向。因此在CHF－AF中节律控制所获益处可能被AAD的不良反应所抵消。

可见也有学者认为CHF发生AF是迟早的问题，随心衰加重，AF的发生率越来越高(NYHA Ⅳ级者AF发生率几近50％)，要用药物维持窦律也是一件难事，还要精心地调整药物，减少了病人治疗的顺从性，倒不如用一点药物，控制病人的心室率，这简便易行，病人的顺从性好，症状也能获得相应地改善，何乐而不为呢？因此现在CHF＋AF治疗中，以控制心室率居多。而维持窦律倒是个体化选择的治疗。如舒张期心衰、心衰的心率极难控制、植入CRT者等希望能有稳定的窦律，对病人极为重要，则应选择维持窦律的治疗。至于抗凝问题，无论是窦律维持、室率控制对CHF者都应选择之。

CHF＋AF室率控制，既往都选洋地黄，现在也在应用，也有效，但洋地黄在HF治疗中地位已下降，使用不当出现洋地黄过量，发生心律失常还不认识，另外洋地黄减慢动态中的心率不理想，因此CHF+AF中减慢心室率应用?-受体阻滞剂(BBs)居多。CHF应用BBs是HF的一线治疗选择，如能耐受BBs治疗，有利于HF患者总体死亡率的降低，因此CHF+AF选用BBs是最合适的，但BBs的选择应符合HF治疗的要求，现用于HF治疗BBs为卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔，它们对HF治疗有利，也能有效地减慢心率，不过在剂量的递增既要符合HF的要求，又要满足AF静态心率控制(60-80次/分)。至于HF状态并发急性AF，如心脏手术后、急性心梗中室率极快，窦律又不易维持，则静注胺碘酮也是一个共识的选择，但在应用时应注意静注胺碘酮引起的血压下降和心率过渡减慢。

CHF+AF复律和维持窦律Ⅰ类AAD已放弃，Ⅲ类AAD基本上无负性肌力作用，依布利特、多非利特、阿奇利特(Azimilide)都被选用过，但它们的共同点基本是Ikr阻滞剂，延长QT间期，并增加跨壁复极离散，在HF中应用TdP的诱发率增加，因此使用受到限制。现在CHF+AF中复律多采用胺碘酮或胺碘酮准备下的电复律，慢性维持窦律亦多选胺碘酮，它也有QT间期延长，但能缩短HF状态中的跨壁复极离散，因此基本不诱发或不增加TdP的发生率。

CHF治疗中转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体AT1阻滞剂(ARB)也是一线用药，二者都可能加强胺碘酮的抗颤作用，因此ACEI或ARB与胺碘酮联用，可减少HF的房颤复发率。

CHF+AF未显出AAD抗AF的优势，那么消融治疗是否可以接受？对此已有报告，在窦律维持上，心功能改善上有可取之处，但在远期预后上是否优于AAD？尚无回答，消融治疗AF至今还尚难普及，因此也只能是个体化选择的治疗措施。

二.CHF合并室律失常是一严重的心律失常，它虽不像合并AF多见，但它是致死性心律失常，其中常见的为室速/室颤(VT/VF)。室速不论是多形、单形，不论持续、非持续，不论血流动力学有无障碍都应立即处理。

室律失常治疗最大的变动是胺碘酮替代了利多卡因，30年来急诊中止室速发作或心肺复苏中都是应用利多卡因，但近10年来，尤其2004年ACC/AHA  STEMI指南，2005年ESC CHF治疗指南，2005年ACC/AHA CHF治疗指南，2005年 ACLS复苏指南在VT/VF抢救中都推荐了胺碘酮。推荐理由无多大说明，主要根据利多卡因应用以来无助于急性心肌梗死(AMI)、心力衰竭室律失常死亡率的降低[OR1.06(0.89-1.62)p=0.50]。另外循证依据院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高，AMI中应用利多卡因发生心脏停搏率增加。因此在器质性心脏病心功能不全发生VT/VF基本上应用胺碘酮替代利多卡因。VT/VF 90%都发生于各种心脏结构异常者，都有产生VT/VF的心律失常基质，为改善心脏基质，现都应用ACEI/ARB/BB/和醛固酮拮抗剂等药物。因此为减少或预防VT/VF复发，胺碘酮常与此类药物联合应用。

CHF不论起自缺血性或非缺血性，发展到心衰的D期阶段，QRS波多有增宽，QT间期多有延长，EF多已下降0.35以下，在此种情况下药物治疗的效果都受到一定限制，因此需求助于非药物治疗，已有证明(COMPANON)心室再同步起搏治疗(CRT)，尤其带有除颤功能的再同步(CRT-D)治疗，能明显地降低死亡率，优于单纯的CHF最佳药物治疗。

可见CHF合并心律失常增加了CHF的死亡率，也增加了心律失常治疗的难度，但二者又常合并存在，治疗上需心内科医师正确的判断，合理的选择，细心地观察，根据现有的规范、共识，具体化地治疗病人，没有一种方案、一种治疗措施、一种药物适用于所有CHF+心律失常患者。