预防高血压患者发生临床事件的首要措施是尽快使血压降至目标值。因为即使收缩压仅相差2 mmHg，致死性卒中和心血管事件的发生率也有显著差异。

在美国和欧洲进行多中心研究ACCOMPLISH(对收缩期高血压患者行联合治疗以减少心血管事件的发生)研究是首次比较两种联合治疗方案作为起始治疗对高危高血压患者心血管事件的发生率和死亡率影响的大型临床研究。

入选人群的基线特征

此项研究包括美国和欧洲约672个中心的12940例患者，年龄≥60岁，收缩压≥160 mmHg或接受降压治疗，有心血管、肾脏或其他靶器官受损证据的患者。ACCOMPLISH研究的受试者入选时有78%使用ARB，67%使用他汀类药物，63%使用抗血小板治疗。多数受试者肥胖（平均BMI=31），60%患有糖尿病，几乎所有受试者均接受降压治疗（97%），其中74%曾应用2种及以上降压药物治疗，但基线时血压达到目前JNC7的达标建议（<140/90 mmHg）的患者仅占37%。入选者的基线特征提示临床医师应采取更积极的治疗措施。

研究设计

依据研究方案——前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，起始联合降压，所有受试者经过2周初筛期后，适合的患者被随机分入两个联合治疗组：贝那普利20 mg /氨氯地平5 mg 组和贝那普利20 mg /氢氯噻嗪12.5 mg组，最初3个月内将剂量增至10 mg/40 mg或40 mg/25 mg（图1）。主要终点为初发心血管事件（非致死性、有临床证据的急性心梗，非致死性中风，因不稳定心绞痛住院，心脏复苏，冠脉血管成形）和死亡的时间。计划随访5年。
　　
图1. ACCOMPLISH研究设计
　　
中期血压结果---以RAS抑制剂为基础的联合治疗达标率高，安全性好
试验中期结果显示，以联合降压作为初始治疗能够很好地控制血压。治疗6个月后，所有患者血压水平均显著下降，从145.5/80.2 mmHg降至132.5/74.3 mmHg（P<0.001），达标率为73％。且该值接近JNC7所建议的糖尿病或慢性肾病患者的目标血压130/80mmHg。与基线时有60%的受试者收缩压≥140mmHg相比，治疗6个月后有18.5%（3262例）的患者收缩压<120mmHg，46.9% 患者（5599例）收缩压<130mmHg（图2）。
　　
图2.联合治疗6个月后收缩压(SBP)变化情况
　　
总体上，6个月时73%的患者达到了血压控制目标。美国人控制率超过78%，北欧人尽管在治疗期间血压下降幅度较大，但血压控制率低于美国人（62%），原因是其基线血压控制率较低（21% vs. 44%，P<0.0001）。糖尿病患者和肾病患者的血压控制率分别为43%、40%。血压控制未达标的患者中有61%未达到最大用药量，提示血压控制率尚有上升空间。年龄、性别和种族对血压控制没有明显影响。在随访期间，仅有1.8%的受试者发生严重的低血压症状，且患者对治疗的依从性更好。

以RAS抑制剂为基础的联合治疗---联合治疗的新纪元

虽然ACCOMPLISH试验的最终结果尚未公布，但从6个月的血压结果来看，其血压控制率是目前为止所有多中心临床试验中最高的，且低血压的发生率仅为1.8%。这提示以贝那普利为核心的联合治疗作为高血压患者的起始治疗安全有效，是更积极的血压管理策略。

ACCOMPLISH旨在评估ACEI/CCB是否比ACEI/利尿剂能更有效降低高危患者心血管事件（CVD）的发病率和死亡率，为临床医生选择特定联合治疗方案提供证据。

由于ACEI对高危患者的益处已被广泛证实，所以ACCOMPLISH中两组都包括了高组织ACE亲和力ACEI-贝那普利，除了其可靠的降压疗效外，多个研究证实贝那普利具有良好的心脑肾保护作用。
　　
基于其他一些临床证据及预试验，该研究的主要假设为大剂量的贝那普利/氨氯地平联合较贝那普利/氢氯噻嗪联合能更有效降低高危患者心血管发病率和死亡率。其原因主要是由于ACEI和CCB能协同增加一氧化氮的合成，从而改善血管功能，进一步带来靶器官的保护。

然而，最终结果如何，让我们拭目以待，2008年3月31日美国心脏病年会（ACC）即将公布！