严格掌握心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）治疗适应证

对于心力衰竭（心衰）和合并心房颤动（房颤）的患者，按照指南的标准：如果心衰严重程度在NYHA Ⅲ~Ⅳ级，EF降低，并且伴有心脏的不同步：如QRS波增宽、左束支传导阻滞等，对于这类患者，可以选择CRT治疗。但是目前指南中如何有效应用CRT治疗还有很多悬而未决的问题，如：房颤患者如果心室率很快，置入CRT-D后，不能保证CRT-D有效地工作。对于部分患者，我们可以通过药物治疗来降低心室率，然后使CRT-D在至少80%的心脏起搏中处于工作状态。但有些患者我们仅用β受体阻滞剂无法达到这样的效果，患者的心室率仍然很快，这种情况下，不能保证CRT-D在80%的时间正常工作，此时则需要用射频消融的方式打断房室结传导。

国外的研究发现，采取这一措施后患者的血流动力学和临床症状得到明显改善，但是打断房室结传导、置入CRT-D的方法，目前无论在医生还是患者当中都需要有一个认识和接受的过程，医生们认为患者还不太能接受这一方法。

目前在国内对于CRT-D还是应该严格掌握适应证，对于治疗效果确实很差、存在QRS波增宽、左室传导阻滞、在超声检查中发现有明显机械收缩不同步现象的患者，CRT治疗是适合的。CRT-D的应用需要严格选择患者。

权衡轻重选择CRT-D

原则上来说，对于所有符合CRT治疗适应证的患者，都应该植入CRT-D。这一部分患者应用CRT治疗除了可以改善心衰症状，还能够降低死亡率，但是CRT不能预防这类患者发生心脏性猝死。有CRT适应证的患者绝大多数以后可能发生心脏性猝死，他们发生严重恶性心率失常的危险性明显较高。这类患者置入CRT-D对于心脏性猝死的一级预防是能够获益的。但是目前在国内以及欧洲的一些国家，不是所有具有CRT指征的患者均置入了CRT-D，主要是经济原因的问题。美国经济条件较好，CRT-D的置入率相对很高。在国内经济条件较差的情况下，我们需要具体分析。眼前的患者猝死的危险性有多大？除了心功能分级以外，我们还可以应用的其他指标包括：T波电交替以及动态心电图等无创的指标，监测患者是否有短阵的非持续性的心动过速。如果患者确实属于猝死的高危人群，我们应该植入CRT-D。如果猝死的危险性不是很大，而以心衰为主要表现，受经济条件所限，我们可以考虑不一定必需置入CRT-D。欧洲的一些国家中，置入CRT-D的比例大概为70%~80%，美国置入CRT-D的比例超过90%，我们国家应该通过实际情况来掌握置入比例。