与非闭塞病变相比，慢性完全闭塞病变的手术成功率较低。近年来，随着术者技术的提高和经验的不断积累，以及一些新型导引钢丝和器械的应用，闭塞病变介入治疗的手术成功率有了很大提高，但是其成功率仍低于80％。闭塞病变介入治疗手术失败最主要原因是导引钢丝无法通过病变，尽管术者可以采用平行导引钢丝技术、See-saw技术，或者在IVUS指导下进行介入治疗，但是仍有一部分病变无法通过传统的介入治疗方法完成手术，前向介入治疗闭塞病变似乎进入了一个瓶颈阶段。 近年来，国内外一些心脏介入专家对一些前向导引钢丝无法通过病变的患者，如果其靶血管有较好的侧支血管供应，尝试采用逆行导引钢丝技术反向通过闭塞病变处，该技术进一步提高了闭塞病变介入治疗的成功率。

一．逆行导引钢丝技术的适应证：
    尽管逆行导引钢丝技术可以进一步提高慢性闭塞病变介入治疗的手术成功率，但必须指出的是该技术只是治疗众多治疗闭塞病变的方法之一，它既非慢性闭塞病变介入治疗的首选策略，也非最后手段。目前认为该技术主要用于（1）前向导引钢丝技术失败、且靶血管有可视侧支血管供应的闭塞病变；（2）对一些解剖结构特殊，预测其前向导引钢丝技术成功率不高的病变（如闭塞端呈齐头闭塞、无残端或者闭塞处有较大分支血管），如靶血管有可视侧支血管供应，也可首先采用该技术。

二．逆行导引钢丝技术的分类
    目前逆行导引钢丝技术可以分为（1）导引钢丝对吻技术（Kissing wire technique，KWT）；（2）逆行导引钢丝捕获技术（Retrograde wire trapping technique，RWT）；（3）爪扣导引钢丝技术（Knuckle wire technique， KWT）；（4）定向前向和逆行导引钢丝内膜下寻径技术（Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking，CART）；（5）反向CART技术；（6）逆行导引钢丝通过技术（Retrograde wire crossing technique，RWC）；（7）反向微导管及正向球囊扩张技术（Back-End ballooning+MC reversal）。

1. 导引钢丝对吻技术（Kissing Wire Technique，KWT）
    该技术可以分为两种：（1）操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，该导引钢丝并不通过闭塞病变，仅仅作为前向导引钢丝行进方向的标记，前向导引钢丝在逆行导引钢丝的指引下通过闭塞病变到达血管远端，该技术又被称为标记物导引钢丝技术（Land-marker wire technique）。标记导引钢丝技术是逆行导引钢丝技术中最为简单的一种，可以节省对比剂的用量；（2）逆行导引钢丝通过闭塞病变后，前向导引钢丝以逆行导引钢丝作为标记物，并沿着逆行导引钢丝形成的通道进入远段血管。必须指出的是，前向导引钢丝有时并不一定能沿着逆行导引钢丝形成的通道进入闭塞远段血管，这时通过多体位投照确保前向导引钢丝在血管真腔就显得非常重要。

2. 逆行导引钢丝捕获技术（Retrograde Wire Trapping technique，RWT）
    当逆行导引钢丝通过闭塞病变，但前向导引钢丝进入血管假腔或无法通过闭塞病变而完成导引钢丝对吻技术时，可以采用逆行导引钢丝捕获技术。逆行导引钢丝捕获技术是指使用抓捕器把逆行导引钢丝经指引导管拉出体外，然后用逆行导引钢丝的头端做尾端进行介入治疗。在导引钢丝外拉的过程中，由于心脏的跳动，导引钢丝在心脏收缩期会被“咬住”，因此只能在心脏舒张期缓慢外拉。有时抓捕器并不能把导引钢丝逆行拉出体外，尤其是在指引导管内，一旦逆行导引钢丝从抓捕器械中滑脱，则很难再次捕捉，这时可以在前向指引导管内放入较大直径的球囊（3.0-3.5mm），利用类似锚定技术的方法，在逆行导引钢丝的头端位置充盈球囊，同时拉动球囊导管和捕捉器械，把逆行导引钢丝拉出体外。

3. 爪扣导引钢丝技术（Knuckle Wire Technique， KWT）
    逆行导引钢丝进入血管内膜下，然后操控该导引钢丝使其头端形成一环状，逆行通过闭塞段，然后操控前向导引钢丝进入该假腔，从而到达远端血管真腔。该技术有些类似于START技术，只不过START技术是使前向导引钢丝的头端形成一环状，另外与START技术不同的是，由于闭塞远端血管段无血流，所以该夹层不会向血管远端发展，从而影响闭塞病变远端正常血管节段。该技术也与下述的CART技术不同：不需要使用球囊对侧支血管及血管夹层进行扩张。爪扣导引钢丝技术中通常使用头端较软的亲水涂层导引钢丝。

4. 定向前向和逆行导引钢丝内膜下寻径技术（Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking，CART）
当逆行导引钢丝不能通过闭塞病变远端纤维帽进入近端血管真腔，而是进入血管夹层后，除可采用上述的爪扣导引钢丝技术之外，也可采用CART技术。CART技术的核心内容就是使用逆行导引钢丝在闭塞病变处形成有限的血管夹层，然后使用球囊对其扩张。首先，逆行导引钢丝经侧支血管进入闭塞病变远端血管，然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内，如果逆行导引钢丝进入血管内膜下，则沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊（直径为1.25mm-1.3mm）全程低压力扩张（2-4atm，一般≤3atm）侧支血管，然后根据闭塞血管直径，选用2.0mm或2.5mm OTW球囊至闭塞病变远端，以3-6atm扩张，为了保证该扩张部位保持开放状态，需把该球囊留置在此处，然后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最终进入血管远端真腔。

    在进行CART技术时，应密切观察两根指引导管的压力及患者心电图变化，因为此时患者可能会出现心肌缺血，有些甚至会出现恶性心律失常。必须指出的是，在CART技术中尽管选用了外径较小的球囊低压力扩张，但由于侧支血管迂曲，有时球囊很难通过侧支血管进入靶血管，这时不宜粗暴操作，否则易导致侧支血管穿孔。目前的资料表明，间隔支血管全程小球囊低压力扩张并不增加血管穿孔的发生率，血管穿孔主要和导引钢丝、微导管或球囊导管扭折有关，因此选用头端较软同时支撑力较好的导引钢丝至关重要。

5. 反向CART技术
    该技术的操作过程与CART技术相似，但与之不同的是，前向导引钢丝进入血管夹层之后，经前向导引钢丝送入球囊扩张该处，然后操控逆行导引钢丝进入血管夹层继而进入近端血管真腔。在使用反向CART技术时，建议经前向导引钢丝放入IVUS导管至血管夹层内，然后在IVUS的指导下调整逆行导引钢丝的前进方向，确保导引钢丝进入近端血管真腔，从而完成介入治疗。

6. 逆行导引钢丝通过技术（Retrograde wire crossing technique，RWC）
    该技术又称为单纯逆行技术（Pure retrograde technique），是指逆行导引钢丝经由侧支血管到达闭塞病变远端，然后操控逆行导引钢丝通过闭塞病变进入主动脉根部或者前向指引导管内，逆行送入OTW球囊至闭塞病变内，扩张该病变，并将该球囊导管送至指引导管内，然后采用类似于反向微导管及正向球囊扩张技术的方法进行介入治疗。

7. 反向微导管及正向球囊扩张技术（Back-End ballooning+MC reversal）
该技术是指经侧支血管逆行放入导引钢丝（同时辅助使用微导管），操控导引钢丝逆行通过闭塞病变，并把导引钢丝送入前向指引导管内，沿逆行导引钢丝把微导管或Channel Dilator导管送入闭塞病变并尝试通过该病变。当微导管通过闭塞病变后，抽出逆行导引钢丝，更换为300cm的导引钢丝。将300cm导引钢丝经微导管逆行至前向指引导管内，并继续前送至指引导管末端的Y-管（Y-adaptor）然后送至体外。撤出微导管，经300cm导引钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变，然后经该导引钢丝前向送入微导管通过闭塞病变，从逆行指引导管内撤出300cm导引钢丝。经微导管前向放入冠脉介入治疗常用导引钢丝如BMW、Runthrough、Renato等，撤出微导管，然后按照冠脉介入治疗常规方法完成闭塞病变的介入治疗。

三．如何选择不同的逆行导引钢丝技术（表1）
    首先寻找合适的的侧支血管，必要时通过微导管进行高选择性造影，然后在微导管辅助下（Finecross、Progreat 、Transit）操控软头导引钢丝（Fielder FC、X-treme、 Runthrough NS）进入侧支血管到达闭塞病变远端血管，尝试使用这类导引钢丝通过闭塞病变，如果它们无法逆行通过闭塞病变，则更换为Miracle 3导引钢丝（必要时可选用Conquest Pro导引钢丝）。当导引钢丝逆行通过闭塞病变后，可尝试逆行导引钢丝对吻技术，逆行导引钢丝通过技术、逆行导引钢丝捕获技术。逆行导引钢丝通过闭塞病变后，有些术者尝试微导管通过闭塞病变，如果微导管可以通过闭塞病变，则可进行反向微导管及正向球囊扩张技术。如果逆行导引钢丝进入血管假腔，则可尝试CART技术或反向CART技术：把微导管更换为OTW球囊（Ryujin-OTW 1.25 mm *10 mm， Terumo；Lacross 1.30 mm *10 mm， Goodman；或Maverick-OTW 1.50 mm *15 mm， BSC， USA），全程小球囊低压力扩张（<4atm）侧支血管，然后更换为直径较大球囊（2.0-2.5mm）低压力扩张血管假腔，操控前向或逆行导引钢丝通过该假腔进入血管真腔，最后按照常规介入治疗方法，进行球囊扩张术和置入支架。

    必须指出的是，上述各种逆行导引钢丝技术并不是孤立的，在某些复杂的闭塞病变，有时可能会使用一种或一种以上的逆行导引钢丝技术，其中尤其是联合使用逆行导引钢丝捕获技术和/或反向微导管及正向球囊扩张技术最为多见。