《左传》记载，僖公三十二年，秦派遣孟明等劳师远征伐晋，大败而归，秦王素服迎败兵于郊外，曰：“孤之过也，大夫何罪？且吾不以一眚掩大德。”意为不以一时之小过掩盖一贯的战功卓著，这是古代帝王胸襟博大的典范。在今天的临床实践中，面对纷纭的临床研究及其不尽一致的结果，我们的医生是否也应具有秦穆公的远见卓识呢？ 自从REVERSAL研究的结果提示LDL-C的进一步降低可能使冠心病高危患者进一步受益之后，PROVE-IT TIMI22、TNT等一系列研究则明确了强化降脂治疗使冠心病高危患者临床终点降低的重大意义。一时之间，强化降脂风潮席卷全球，NCEP ATP III指南由此更新了冠心病高危患者胆固醇控制的目标，将LDL-C水平降至<70 mg/dL。但是2005年ACC会议公布的另一项相关研究却发现强化降脂组主要冠心病事件的终点发生率并未较常规降脂治疗组显著下降，尽管P值为0.07。这一发现使强化降脂治疗推行的坦途陡生波折，许多学者开始质疑强化降脂的必要性。
 
    “以史为鉴，可以知兴替”，我们现在是要效仿不计小过、高瞻远瞩的秦穆公，还是要一味地随波逐流…… ASCOT研究余波未平，仅仅根据氨氯地平/培哚普利治疗方案对高危高血压患者的心血管保护取得了优于阿替洛尔/苄氟噻嗪的结果，就对β受体阻滞剂一线抗高血压治疗地位提出质疑是否证据充足？为了坚守在抗高血压治疗中的主导地位，β受体阻滞剂又将如何为自己辩护？[S] 敬请登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，免费下载IDEAL研究幻灯片，并进入“循环论坛”参与有关“不以一眚掩大德”及“ASCOT之误，焉能一叶障目?”的论坛讨论，与数千名专业临床医生分享您的见解。 

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IDEAL研究，谁说结果不“理想”? 
强化降脂，大势所趋 
强化降脂的安全性顾虑，烟消云散 

    2005年11月15日在AHA年会上公布了IDEAL（强化降脂进一步减少临床终点试验）研究结果：这是在斯堪的纳维亚和荷兰进行的一项前瞻性、随机、多中心、开放、盲终点研究，旨在验证对既往有心梗病史患者，强化降低LDL-C的治疗能否较常规降脂治疗进一步降低心血管疾病风险。该研究入选8888例既往有急性心梗病史的患者，随机接受阿托伐他汀80mg/d的强化降脂或辛伐他汀20mg/d (可增至40mg/d)的常规降脂治疗。主要终点为：主要冠脉事件，包括冠脉原因死亡、非致死性急性心梗或复苏成功的心脏骤停。经过平均4.8年的治疗，阿托伐他汀组平均LDL-C水平为81 mg/dl，辛伐他汀组为104mg/dl，主要冠心病事件在两组的发生率分别为9.3%和10.4%（图1 IDEAL研究中强化降脂组主要冠脉事件具有很强的降低趋势，P=0.07），危险比为0.89，95%可信区间0.78~1.01，P＝0.07），非致死性急性心梗在阿托伐他汀组发生率为6.0%，显著低于辛伐他汀组的7.2%（P＝0.02），主要心血管事件（主要冠心病事件＋卒中）在两组中分别发生533例和608例，阿托伐他汀组显著低于辛伐他汀组（P＝0.02），总冠心病事件（主要冠心病事件＋冠脉血运重建＋不稳定心绞痛住院）在阿托伐他汀组发生898例，远远低于辛伐他汀组的1059例（P <0.01）。非心源性死亡的发生率两组分别为3.2%和3.5%（P＝0.47），总死亡率分别为8.2%和8.4%（P＝0.81）。IDEAL研究的结论是：具有心梗病史的高危患者可以从强化降脂治疗中显著获益，且不会发生非心源性死亡及严重不良反应的风险升高。 但是，因为该研究的主要终点－主要冠脉事件在两组之间未达统计学差异（P＝0.07），一些学者由此开始质疑强化降脂的必要性。

    关于研究中主要终点未能达到统计学差异的原因，研究者Dr Terje Pedersen认为有以下三种可能：首先是两组之间LDL-C的差异低于预计值，原计划对从未服用过他汀治疗的患者应用阿托伐他汀80mg治疗后可使LDL-C下降55%，但是由于这组患者的依从性不及辛伐他汀治疗组，而使LDL-C的差值减小，仅49%；第二，原计划主要终点达到显著性差异需要随访5.5年，而实际的随访时间平均为4.8年，致使事件发生率低于预计；第三，阿托伐他汀降低LDL-C的益处可能被辛伐他汀对HDL的作用所掩盖，尽管目前尚无他汀对HDL的作用影响预后的报道。 

    为了帮助医学界同仁正确认识IDEAL研究的意义，Dr. Christopher P. Cannon在《JAMA》上发表述评，对IDEAL研究进行了深刻的剖析。他指出：该研究的结果是对冠心病高危患者进行强化降脂治疗的有力支持，这不仅表现在与辛伐他汀20-40 mg/d的常规降脂治疗相比，阿托伐他汀80mg/d的强化降脂治疗使LDL-C水平进一步降低23mg/dl，而且强化降脂对主要终点－主要冠脉事件有非常显著的降低趋势，P＝0.07，之所以其结果与TNT、PROVE IT-TIMI22研究相比略显不足，主要原因在于对主要终点的选择。如果在该项研究中选用TNT研究的主要终点，即将卒中纳入其中，则在IDEAL研究中就能观察到主要终点显著降低13%，P＝0.02；同样，如果选用PROVE IT-TIMI22研究的主要终点（包括血运重建在内的所有心血管事件），那么，IDEAL研究中主要终点的发生率会降低达16%，P<0.001，这样的结果与PROVE IT-TIMI22研究本身是完全一致的。 另一方面，Dr. Terje Pedersen和Dr. Scott Grundy一致认为，“随着现代医学的飞速发展，各种医疗手段的广泛应用，在研究组和对照组之间仅仅因为其中一种治疗手段的不同而使心血管事件发生率在较短的随访时间内出现显著差异已很难达到。” 基于上述客观原因，IDEAL研究虽未达到预期结果，却仍不失为一项成功的试验。IDEAL研究的重大现实意义在于：强化他汀治疗降脂使每1000例患者在5年的治疗过程中减少首发心血管事件68例。 

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    “对强化降脂是否有益的判断应根据目前掌握的所有证据做全局分析，尽管IDEAL研究的主要终点在两组间未达显著性差异，但是如果纵观近年来的一系列强化降脂临床研究及最近的权威指南，强化降脂的益处可谓有目共睹。尽管其中有少数研究未得到有显著统计学意义的结果，但是将现有数据综合分析就不难发现：在众多循证医学证据营造的大气候下，强化降脂已是大势所趋”，Dr. Steven Nissen如是说。