心血管事件风险越高的人群获益越大

    多项一级预防的资料显示，心脑血管风险越高的人群从阿司匹林中获益越大。2002年英国医学杂志荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，阿司匹林获益增加而风险不变，10年心血管事件风险6%的人群服用阿司匹林，获益为风险的2倍。表1列举迄今为止8项阿司匹林的心血管一级预防RCT研究及其主要结果，可见65岁以上人群、糖尿病人群、高血压人群的疗效明显优于平均水平。

    最近，美国预防服务专家组（USPSTF）指出只有预防心血管病事件数明显超过出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义，如男性45~59岁10年冠心病风险≥4%，60~69岁≥9%，70~79岁≥12%的人群服用小剂量阿司匹林才能获益大于风险，而女性55~59岁10年脑卒中风险≥3%，60~69岁≥8%，70~79岁≥11%的人群才能获益大于风险。因此，各国阿司匹林一级预防指南均把心血管高风险人群作为预防治疗对象。表2是各国一级预防指南的适应证，注意其10年心血管风险标准大都为10%，至少6%以上。随着更多临床资料的发表，各国一级预防指南还会不断修改，相信适应证会更加严格而不是更加宽泛。因此，严格筛选心血管高危人群，充分评估获益/风险比，是阿司匹林一级预防取得疗效的关键。 

    如何评价10年心血管疾病风险？ 目前各国有不同评估方法，如美国Framingham危险评估模型，欧洲SCORE危险评估模型，WHO/ISH风险预测图等，均可进行网上在线评估。但欧美的评估方法可能不完全适宜我国人群。 我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表，根据该量表可以查出每人未来10年心血管事件风险，适用于年龄范围35~59岁人群。其临床简易评价方法为：男性>40岁伴有两项或以上危险因素、>50岁伴有1项或以上危险因素；女性>50岁伴有两项或以上危险因素、>60岁伴有一项危险因素，其10年心血管疾病风险多在6%~10%以上，危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男性<55岁，女性<65岁冠心病史）。

    我国内科医师协会和中华医学会心内科分会2008年推出的“know your risk”相对危险评估量表，包括6种元素：年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，强调与同龄健康个体比较未来10年心血管疾病相对危险增加的倍数。健康个体未来10年冠心病平均危险和相对危险可以查量表，该量表适用年龄范围35~65岁人群。 期待正在进行的阿司匹林一级预防临床实验

    结果 

    目前仍有多项大规模的阿司匹林一级预防RCT试验正在进行中： ARRIVE 试验（阿司匹林降低初发血管事件危险试验）是在欧美国家进行的随机双盲安慰剂对照研究，计划对12 000例有多项危险因素的患者随访5年，评价阿司匹林能否预防初次心脑血管事件。 JPPP 试验（日本阿司匹林一级预防研究）计划纳入10 000例有一项或多项危险因素的老年人，评价小剂量阿司匹林（100 mg/d）预防主要心脑血管事件的作用。

    此外，还有很多随机临床研究：SILENCE（Silent Infarction Longitudinal Evaluation on New Cerebrovascular Events）；ASPIRE（ASPIrin to prevent REcurrent venous thromboembolism）；WARFASA（WARFarin and ASA: Aspirin after 6 months of oral anticoagulants for the prevention of recurrent VTE and CV events in patients with idiopathic VTE）；ASPREE（ASPirin in Reducing Events in the Elderly）；ASCEND（A Study of Cardiovascular Events in Diabetes）。 这些研究的结果将进一步阐明阿司匹林在不同人群中的心血管病一级预防作用，值得我们期待。 

    小结 

    综上所述，不应提倡在>40岁男性、>50岁女性中老年人群普遍服用小剂量阿司匹林预防心血管病，因为缺乏获益证据。应在临床获益大于风险的人群进行阿司匹林一级预防，根据各国指南10年心血管病风险>6%~10%的人群（包括高血压、糖尿病及其他多项高危因素者）应考虑应用小剂量阿司匹林预防心血管病。筛选高风险人群时，我国心血管病风险评估方法应更适合国人的情况。正在进行的临床研究将进一步阐明阿司匹林在不同人群中的心血管病一级预防作用。我国阿司匹林一级预防的起步晚于欧美各国，但我们可以吸收他人的经验教训，更快地步入规范化治疗的轨道，造福我国广大患者。 (参考文献备索)