正方观点：复律和维持窦律能使患者受益更大

    复律和维持窦律可使患者得到更多的益处。原因是尽量使房颤患者恢复窦律并维持窦律，可以恢复生理性节律，改善症状，改善心功能和生活质量，并能减少血栓栓塞并发症，终止心房重构，从而阻断持续性房颤的进程。因此，节律控制始终是我们最初的选择和最终的方向。
　　
    节律控制——房颤治疗的硬道理
　　
    自100年前Mackenzie首次描述房颤以来，恢复生理性的窦性心律一直是医生和患者的夙愿。窦性心律是生存率的独立预测因素。其对于降低脑卒中风险和死亡率至关重要。Nademanee等研究对635例患者平均随访836天后发现，81.4%的患者维持窦性节律，维持窦性节律组5年生存率显著高于房颤组（92% vs. 64%，P<0.0001，图1）。对所有患者而言，我们力争使其恢复并维持窦性心律，其优点是：（1）改善症状；（2）提高生存质量，改善心功能；（3）减少脑卒中的危险；（4）减轻或消除心房结构重构和电重构。
　　
    如对于复律失败或不能维持窦律者，退而选择了心室率的控制，则存在如下的问题和隐患：（1）患者并未恢复为正常的窦性心律，仍有心室率不规则的现象，大多数患者的症状并无根本性改善；（2）血流动力学状态虽有好转，但缺乏有效的心房收缩，血流动力学状态不能更好地改善；（3）少数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能会引起很慢的心室率，从而导致需要置入永久性起搏器；（4）房颤持续存在，有脑卒中高危因素的患者仍须采用华法林抗凝治疗。
　　
　　
    图1. 维持窦性心律与维持房颤律患者的5年生存率比较
　　
    循证医学的辩证解读
　　
    AFFIRM等临床试验比较的是节律和室率控制这两种治疗策略的差异，但值得关注的是“节律控制”并不等同于“恢复窦律”，节律控制组实际上并没有达到有效的窦性心律控制（例如RACE研究中，节律控制组的窦性心律维持率仅为39%），因此并不能得出窦性心律与房颤心律的预后相同的结论，只能说明在当前缺乏有效的和副作用小的节律控制药物的情况下，也可作为房颤患者频率控制策略的一种姑息性选择，尤其对于症状较轻或没有症状的老年房颤患者（两项研究入选患者的平均年龄分别为70岁和68岁）。但是对于年龄较轻、症状明显、不伴有基础心脏疾病或者频率控制不达标的患者，节律控制应当是首选的治疗策略。
　　
    大规模的临床试验固然为临床治疗提供了循证依据，但亦应认识到其局限性，避免轻易放弃节律控制。试验中的设计、入选人群、干预措施以及评价标准都将对最终研究结果产生不同影响。更重要的是，限于当时治疗策略的单一性及药物选择的局限性，这些研究具有明显的历史印迹。当前，射频消融治疗突飞猛进，新型药物的研制又将不断为我们提供新的节律控制方法，因此，我们不应固守已有研究结果。我们需辩证的理解，基于抗心律失常药物治疗基础上的房颤治疗，以病死率和卒中为终点，“律”不优于“率”。更何况，AFFIRM试验并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失常药物（AAD）的副作用大，足以抵消维持窦性心律带来的益处。且2年后AFFIRM亚组分析资料显示，维持窦律组死亡危险显著下降达47%，因此，对于房颤的治疗，节律控制达到窦性心律可提高生存率。