周玉杰 北京安贞医院 教授

《国际循环》：对于高风险的ACS的患者，如何应用抗心血管疾病药物更有效？如何平衡药物风险获益？

周教授：现在我们三级甲等医院诊治的患者主要是外地转院过来的，这些患者的风险比较高。我们每天进行的手术大概有60%以上都是高风险的不稳定性心绞痛患者，因此抗血栓药物非常重要。如果用普通的抗血栓药物治疗，患者术后血栓发生率增高。低危患者血栓的发生率可能是0.5%，而高危患者发生率就可能是1%~2%，再次手术和急诊血栓的机率就会增高。现在国际上有几种趋势，比如氯吡格雷75 mg，一天2次，服用1个月，没有增加出血，血栓发生率还明显下降。所以剂量的加倍可能是很好的方法，但是目前只是小样本的试验，头对头的随机对照试验还没有这样的数据。再增加一种药物效果如何呢？也有研究者做三联抗血栓药物试验。从2009年9月召开的TCT公布的结果显示，三联抗血栓药物累积治疗，对于出血发生率，有的报告增加，有的报告没有增加，比较矛盾。国际上还很难用三联药物治疗高风险的患者。高风险的患者除了抗血栓还有抗凝治疗，抗凝治疗除了低分子肝素，还有Xa因子抑制剂磺达肝癸钠，（应用磺达肝癸钠）HIT的发生率会降低。一边抗血小板，一边抗凝，可能不会明显的增加出血风险，还可以使抗栓效益增强。因此对于高风险的心血管疾病患者合理联合应用抗凝药物，特别是新型抗凝药物，可使患者早期渡过血栓高发阶段。

《国际循环》：对于肾功能不全的ACS患者，使用抗凝药物应该注意哪些问题？

周教授：通过以前的研究和临床试验发现，肾功能不全的ACS患者出血发生率明显增加。肾功能不全是ACS患者死亡的因素，出血又是ACS患者死亡的一个因素。这两个因素增加了ACS患者的死亡率。所以抗凝在治疗过程中要掌握好平衡性。不抗凝会容易形成血栓；抗凝又容易造成出血。对于此类患者的药物治疗，一定要考虑到药物的肾脏代谢问题。所以对于肾功能不全的患者，肌酐清除率降低，肾小球滤过率降低，需要选择一些对肾功能影响很小，不会使出血作用放大的药物。肾功能不全的患者往往将药物作用放大，容易引发出血。当然除了磺达肝癸钠在肾功能不全的患者治疗方面有优势外，还有某些抗血小板药物在必要时要减量。

《国际循环》：临床工作中，我们常常需要面对病情复杂的ACS患者，而如果患者基础疾病就是血小板减少症，部分抗血小板药物又可能引起血小板减少症（HIT），我们应该如何处理？

周教授：过去我们用经典的阿司匹林抗血小板效果不是很好，作用力不够，不能封闭血小板的一些作用，所以增加了ADP受体拮抗剂-氯吡格雷。加用氯吡格雷之后，出现一种副作用就是血小板减少。对于ACS患者，可以应用低分子肝素治疗，低分子肝素本身也很容易造成HIT。例如我遇到一位HIT的患者，血小板最低至是20×109/L，患者还在散步，这种情况很容易出血，此时应该让患者严格卧床。HIT还可能和抗血小板药物替罗非班有关，最近有些医院又报道抗血小板药物替罗非班+低分子肝素治疗也出现HIT。首先基线血小板很重要，如果患者的基线血小板数量少，功能可能就达不到水平，那就很危险，容易出血。血小板功能和数量的测定需同时进行，密切观察，调整抗凝药物。尤其抗血小板和抗凝药物同时应用的时候，抗凝和抗血栓的作用是1+1大于2，对于血小板减少症的发生也是1+1大于2。

《国际循环》：磺达肝癸钠在降低ACS患者血栓事件发生的同时，出血发生率明显降低，死亡率也大大降低，成为“后低分子肝素抗凝时代”的先行者。今年10月，我国专家也制定了相关共识，您可否介绍一下有关情况？

周教授：磺达肝癸钠在国内推出很晚，在国外很早就上市了，应用很成熟。在ESC、ACC、AHA会议、TCT介入会议中磺达肝癸钠都是很热的主题。在瀑布反应链中，抗IIa因子，以肝素为代表，副作用太大，作用在瀑布反应链的下游，容易发生出血的副作用，很难控制，并且肝素有一定的半衰期，用起来比较麻烦。低分子量肝素抗IIa和抗Xa因子的比例不同，其中抗IIa因子有很大的作用，因此抗凝作用也很难控制。终于在瀑布反应链的活性阶段出现了抗Xa中间估计点。这个拐点是凝血瀑布的很重要的环节。在整个凝血瀑布反应链中Xa因子是最中间的环节，没有Xa因子整个活化凝血瀑布反应链就无法进行，选择性抑制这个环节，能将其他环节造成的副作用避免。另外在临床应用中，应用Xa因子抑制剂，出血发生率低，血小板减少症发生率低，由于血小板减少引起的血栓栓塞症的发生率也会降低，是我们目前抗凝药物的补充。该药在中国的临床经验不是很多，并且在老年人，肾功能不全的患者经验也还需要进一步摸索。随着应用经验的增加，它在中国人中可能会获得更大的益处，我们拭目以待。另外，磺达肝癸钠可能是抗凝联合抗血小板治疗的新突破口，对于合并并发症的患者，高危险ACS患者，特别是PCI术后，围手术期管理方面是有利的武器。