上海长海医院心血管内科  秦永文 白元

    临床上经常遇到一些因为后天性疾病而产生室间隔缺损，如胸部创伤引起的心室间隔穿孔，急性心肌梗死后并发的室间隔穿孔，肥厚性心肌病外科术后引起的室间隔穿孔[1]，以及室间隔缺损修补术后残余漏，上述几种获得性室间隔缺损（acquired ventricular septal defect，aVSD）也同样出现心室水平的分流，其治疗措施与先天性的室间隔缺损不尽相同。目前，经导管介入治疗技术也应用于这些特殊类型的室间隔缺损，本文就aVSD的介入治疗现状作一简要的介绍。

一．创伤后室间隔缺损

    胸部穿透伤、钝器伤、震荡伤和心导管术均可引起的室间隔损伤和穿孔。在心脏锐器伤中室间隔穿孔的发生率达4.5%[ 2]，其形成机制目前认为主要包括室间隔的直接贯通性损伤，撕裂，冠脉受损后心肌梗死引起室间隔破裂以及脊柱和胸骨对心脏的强烈挤压[3]  。创伤后室间隔缺损大部分位于肌部室间隔，大小和形状各异，部分创伤后室间隔缺损有自然闭合的倾向。因此对于这类创伤后室间隔缺损是否需要治疗，需要根据患者临床状态和医院的条件决定。经导管介入治疗这类室间隔缺损和先天性室间隔缺损的介入治疗方法相同。对于导管容易到达的部位，操作简便，安全，成功率高，并发症少，可以替代外科手术。目前已有许多治疗成功的经验[2，4-7 ]。但在建立动静脉轨道时，轨道导丝的牵拉可损伤与其接触的组织。故也有学者采用经房间隔的穿隔方法，将超硬导丝经房间隔穿刺途径，经二尖瓣口通过室间隔缺损，置于肺动脉内，再沿轨道导丝送入输送鞘管和封堵器[8]。

二、心梗后室间隔缺损

    急性心肌梗死后的2天至一周内，约有0.2%～2%的患者发生室间隔穿孔。根据既往报道，直径超过2～3cm的室间隔坏死穿孔，难以生存。近年来，经导管封堵心梗后室间隔缺损的报道日趋增多，此方法可较早地减少患者心室水平的分流，稳定血流动力学，也可以作为一种外科手术修补的过渡手段[9]。心梗后室间隔穿孔可为单一缺损或多发缺损， 后者选择Amplatzer Cribriform封堵器有可能应用一个封堵器成功封堵多个缺损孔[10]。另外对于多发性缺损孔，可先封堵大的缺损，待血液动力学稳定后再分次封堵小的缺损，如患者病情允许，可同时应用多个封堵器一次封堵所有的缺损。然而对于这类室间隔穿孔，在建立轨道和放置封堵器的过程中容易损伤缺损周围的心脏组织，使缺损再扩大，如封堵器选择不合适，回收封堵器的过程中，可扩大缺损孔。或当封堵器位置不理想或移位后，需再次建立轨道时，往往因患者血液动力学恶化而丧失再次治疗的机会，因此需要一次选择合适的封堵器和一次完成操作，以免给患者带来了更大的风险。同时，心梗后室间隔缺损一般较大，选择的封堵器比缺损直径大50%，而目前的肌部室间隔缺损封堵器的尺寸偏小，但若使用房间隔缺损封堵器，虽其盘面尺寸可覆盖缺损，但因腰部直径较短，释放后封堵器成形不良，容易引起残余分流。此外，房缺封堵器内的聚酯片较少，在房缺封堵时可完全阻隔不易出现分流，而室间隔水平的左右压差较大，不仅可出现分流，而且也容易并发溶血和急性肾功能衰竭。因此需要设计专门针对心梗后室缺的专用封堵器，如特殊的规格和阻隔层更为致密的封堵器 [11]。

三、外科术后残余室间隔缺损

    VSD术后残余漏发生率0.7％～38％，特别是合并法洛四联症等复杂畸形则发生率较高。小的残余漏自发性闭合发生率较高，这是因为补片经血流冲击可在局部形成血栓，缝线周围纤维化也可促使其闭合。近三尖瓣部残余VSD容易和室间隔粘连、融合，闭合率高于流出道部。外科术后残余VSD的介入治疗方法与室间隔缺损的相同，成功率高[12-15]。 但是有其特殊性，包括：(1)残余VSD常具有多孔，形态不规则，上缘靠近主动脉瓣等特点，操作难度大，对术者技能要求高；(2)残余VSD超声测量误差大，应根据左室造影多角度确定残余分流的数量、部位及大小，以选择合适封堵器；(3) 残余VSD的封堵器选择可稍偏大，选择的封堵器腰部直径应较缺损直径大1～2 mm；(4) 残余VSD补片边缘薄，封堵器左室盘片容易滑脱至右心室，封堵器到位后轻轻牵拉即可。 对于多出口残余漏，如距离主动脉瓣较远，可选择细腰型封堵器，对于距主动脉较近的残余漏，可选择零边偏心型VSD封堵器，以避免影响主动脉瓣的启闭。总之，经导管封堵VSD修补术后残余漏方法简便，疗效可靠，如有适应证，应首选介入治疗。

四、肥厚型梗阻性心肌病治疗相关的室间隔缺损

    肥厚型梗阻性心肌病的治疗方法包括药物治疗、外科肥厚室间隔切开-切除术、房室顺序起搏和经皮心肌化学消融术。外科手术是部分肥厚间隔心肌切除。经皮心肌化学消融术通过阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支，造成室间隔局部心肌缺血坏死，从而缓解左室流出道的梗阻。由于这两种术式均对室间隔本身造成了损伤，特别是经皮心肌化学消融术的实质是造成一次人为的心肌梗死[16， 17]。因此无论是外科手术还是经导管消融术，术后均可出现室间隔穿孔的并发症，对外科术后并发的室间隔穿孔已有介绍应用介入治疗方法封堵成功 [1]。但对经皮心肌化学消融术引起的室间隔穿孔尚无应用介入治疗的报道。
 
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