WHO第二类肺高血压：肺静脉高压 　

    收缩性心力衰竭和肺高血压 虽然目前用神经激素调节剂治疗收缩性心力衰竭取得了重大进展，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯，但是晚期心力衰竭的发病率和死亡率仍然很高。PH的发展常常影响右心室功能，是疾病进展的标志，提示预后不良。PH相关左心力衰竭最初常常表现为肺静脉高压。一段时间内，肺静脉高压一定程度上是对抗肺水肿的自适应机制，但肺动脉阻力的升高也可能会接踵而至。

    使用最佳的神经激素拮抗剂是治疗收缩性心力衰竭的主体。人们也在寻求使用相同的思路来治疗特发性肺动脉高压（IPAH）。FIRST试验（Flolan国际随机存活试验）共收集471例晚期心力衰竭患者，分别给予持续输注依前列醇（Epoprostenol）和标准常规治疗，或单独给予标准常规治疗。虽然接受依前列醇治疗患者的血流动力学得到改善，包括心输出量（CI）增加、肺毛细血管楔压（PCWP）和肺小动脉阻力（PVR）下降；但是由于接受依前列醇治疗后患者死亡率有明显增高趋势，该项研究被提前终止。可能的机制是依前列醇治疗对收缩性心力衰竭患者全身血管舒张功能有长期的不利影响，同时对局部缺血患者也可能存在有害的效应。基于这项研究的结果，收缩性心力衰竭禁止长期使用依前列醇。唯一被证实可用于慢性心力衰竭的前列腺素类似物是吸入性伊洛前列素（Iloprost）。调查报告显示，短期使用伊洛前列素对肺动脉压力（PAP）升高的拟行心脏移植患者的血液动力学有改善作用。报告指出吸入性伊洛前列素治疗能降低患者的mPAP和PVR。与若干个神经激素系统激活作用增加类似，慢性充血性心力衰竭患者内皮素ET-1水平也增加。研究调查表明内皮素受体拮抗剂 (ERAs)有利于改善慢性心力衰竭患者的短期血流动力学。36例症状性心力衰竭患者用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦（Bosentan）联合标准常规法治疗2周后，体循环和肺循环压力降低，CI增加。该长期随机试验的初步结果令人鼓舞。在REACH-1研究（慢性心力衰竭的内皮素受体拮抗剂研究）中，370例晚期心力衰竭患者(纽约心功能分级IIIB/IV)分别接受波生坦或安慰剂治疗。出于安全性的考虑，该项试验提前结束，主要原因是药物导致的肝转氨酶升高；ENABLE研究（内皮素拮抗剂波生坦治疗降低心脏事件心力衰竭研究）纳入1600例患者，分别接受低剂量波生坦及安慰剂治疗。但是研究表明，波生坦联合常规治疗与单独常规治疗的结果无区别。使用波生坦可以导致患者液体潴留及早期心力衰竭恶化。 目前存在许多关于心力衰竭患者加用ERAs治疗后效果不理想的解释。其中一个是病例选择不当。ERAs可以降低IPAH患者的PAP和增加CI。但加用ERAs治疗可能仅对慢性心力衰竭和PH患者有益。确实，最近有一项研究报道，5例因严重不可逆PH而无法行心脏移植患者，使用波生坦治疗6周后，PVR降低，患者最终完成了心脏移植。另一起案例报告，一例因继发双心室功能不全和严重PH原需心肺联合移植的患者，使用波生坦治疗3个月后，左心室功能和PAP改善，完成双肺移植。目前需要更多的研究来确定加用ERAs这些神经激素拮抗剂治疗慢性心力衰竭和PH患者的安全性与疗效。

    已有两个小规模试验报告了短期使用西地那非治疗充血性心力衰竭和PH患者的安全性和血流动力学结果。其中一项短期研究表明，西地那非能提高氧耗量（VO2）高峰，减少通气量/二氧化碳排出量（VE/VCO2）的斜率，并使心力衰竭和PH患者静息和运动期间肺血管舒张。此外，与安慰剂组相比，西地那非治疗12周后能提高收缩性心力衰竭和PH患者的运动能力和生活质量。目前还没有长期使用磷酸二酯酶5 (PDE-5)抑制剂治疗心力衰竭患者的研究数据。

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