高龄AF患者抗凝治疗的困惑
    ATRIAL研究显示，50%AF患者年龄≥80岁。高龄AF患者抗凝治疗存在以下困惑：⑴AF发生率随年龄增长而增加；⑵卒中的发生率也随年龄而增加；⑶随着社会老龄化，高龄AF患者数量增加；⑷高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多；⑸卒中的高危因素同时也是出血的高危因素。所以，临床医生对高危、高龄AF患者的抗凝治疗存在很多顾忌。
高龄AF患者抗凝出血风险高
    起始队列研究表明，华法林第1年大出血率在≥80岁的患者中为13.1%，在＜80岁的患者中为4.7%；1年后出血风险两者趋于一致。大出血包括致死性出血、需要住院输注2U以上红细胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、脊柱内、心包及关节内）。
高龄AF患者抗凝获益大

    于风险BAFTA研究纳入973例≥75岁的AF患者，随机化分为华法林治疗（INR 2.0～3.0）及阿司匹林治疗（75mg/d）。主要终点为致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉栓塞。该项研究结果显示，预防卒中华法林优于阿司匹林（1.8% vs. 3.8%），大出血发生率无明显升高（1.9% vs. 2.0%）。BAFTA研究入选的患者卒中的风险相对较低，其真正临床意义为即使对于卒中风险较低的AF患者，华法林的疗效也优于阿司匹林。
    一项评价出血发生率和年龄关系、INR管理质量、出血相关因素的研究结果显示，INR值低于、位于、高于目标值的比例分别为14%、71%、15%，年龄＜80岁和≥80岁两组之间没有差异；Cox回归分析显示年龄≥80岁与出血独立相关（OR 2.0；95%CI：1.1～4.0，P=0.05）。该项研究表明，尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症的发生率很低，可以接受，而且即使≥80岁的患者也可以得到很好的抗凝管理。
双联抗血小板治疗代替华法林有其局限性
ACTIVE-W研究入选合并1个或1个以上卒中风险的AF患者随机化分为华法林或阿司匹林＋氯吡格雷。主要终点为首次发生卒中、外周动脉栓塞、心肌梗死或心血管死亡。平均随访18个月，试验提前终止。该项研究结果表明，对于高危卒中的AF患者，在预防血栓事件时，华法林优于氯吡格雷＋阿司匹林，尤其是已经服用华法林的患者。
除年龄外影响出血的因素
    抗凝治疗中出血发生率与预后息息相关。现有研究提示下列因素为出血的影响因素：⑴基因：至少有30种基因影响华法林的代谢和作用；⑵性别：女性出血风险更高；⑶伴随疾病：合并充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、肝肾疾病、癌症等，其出血风险高；⑷合并用药：合用阿司匹林等抗血小板药物明显增加出血风险；⑸患者的个性、生活习惯和环境因素；⑹抗凝强度：INR越高，出血风险越高；⑺抗凝开始的时间：开始90天出血风险明显增加；⑻INR监测质量。在临床工作中，华法林使用前进行基因测试，提高INR监测质量，加强患者的管理，可以降低出血风险。
高龄AF患者的抗凝治疗策略
    对于高龄AF患者，首先需要个体化评估抗凝治疗的风险效益比，华法林的初始剂量从低剂量（2～3 mg）开始，并需适当降低抗凝强度（INR 2.0～2.5）。其次，需要提高INR监测质量，尤其是开始90天，并加强患者的管理，如宣传教育、处理伴随疾病、谨慎合理用药等。