编者按：冠心病介入治疗已经成为冠心病治疗的重要手段之一，单纯球囊扩张、金属裸支架（Bare Metal Stent，BMS）及药物洗脱支架（Drug-eluting Stent，DES）是介入治疗的3个里程碑。越来越多的患者已经从这一高科技治疗方式中获益，DES的出现曾一度令介入界人士认为支架内再狭窄（In-stent Restenosis， ISR）这一困扰多年的问题得以解决，DES也因此风靡世界，其使用率达到80%以上，甚至有的中心使用率达到90%以上。但是，随着时间的推移，DES在降低ISR方面并未能显示出完全令人满意的能力。随着介入技术的不断进展和完善，人们发现基于药物涂层球囊（Drug-eluting Balloon，DEB）的新技术可治疗ISR，还可能在小血管及分叉病变的治疗中获益，因而逐渐成为冠心病介入治疗领域一个研究热点。然而，目前的研究结果不尽相同，围绕DEB的争议也越来越多，DEB能完全取代DES吗？DEB仅仅是对器械设计的改进还是介入治疗领域的新里程碑？
DEB在IRS病变的应用
DEB表面负载的药物有紫杉醇和雷帕霉素，而且已有研究显示后者在组织分布浓度明显弱于前者，因此临床研究多是围绕紫杉醇洗脱球囊进行的，并且这几项研究多是针对支架内再狭窄。紫杉醇洗脱球囊治疗IRS的临床研究（PACCOCATH ISR I）入选了56例支架内再狭窄的患者，随机分入普通球囊和紫杉醇洗脱球囊（3μg/mm2）治疗组。6个月随访结果显示，紫杉醇洗脱球囊组的晚期管腔丢失显著低于普通球囊组［（0.03±0.48）mm vs. （0.74±0.86）mm，P＝0.002］，再狭窄发生率也明显低于普通球囊组（43% vs. 5%）；12个月结果显示，紫杉醇洗脱球囊也明显降低了主要不良心脏事件的发生率是一项前瞻性随机研究，入选了131名ISR患者，随机分入DEB导管（SeQuent Please）组，或紫杉醇洗脱Taxus支架组，术后随访6个月。在Taxus 支架组有6.2%患者因支架无法通过病变，转入球囊导管组。DEB组术后应用氯吡格雷3个月，支架组延长至6个月。6个月随访阶段内管腔丢失DEB组为0.38±0.61mm，而Taxus支架组为0.17±0.42 mm（P=0.03）， DEB组ISR发生率为7.0%，而Taxus支架组则为 20.3%（P = 0.06）。12个月随访时支架组的心血管不良事件发生率为22% ，DEB组则为9% （P = 0.08），两组的靶病变ISR发生率分别为6.3和15.4%（P = 0.15），DEB组较低。这些结果提示在处理ISR病变中DEB至少与DES同样有效，无需再次置入支架。研究者认为DEB相比于药物洗脱支架具有以下方面的优势：一方面，紫杉醇洗脱球囊避免了在发生ISR的部位再次置入一层金属支架；另一方面，紫杉醇洗脱球囊采用了特殊的载体—优维显，避免了DES表面的聚合物载体对内皮细胞修复和愈合过程的抑制。
PACCOCATH研究I和II的混合结果显示再狭窄治疗的患者，紫杉醇球囊组与未涂层球囊组相比节段晚期腔内丢失减少（P<0.001），ISR发生率降低（P<0.001）。PEPCAD II随机试验初步结果显示，紫杉醇洗脱球囊和紫杉醇洗脱支架在治疗原位冠状动脉支架内再狭窄的安全性和有效性对比结果也是令人鼓舞的。DEB组与DES组相比六个月时血管造影晚期管腔丢失的主要研究终点对比下降（0.17 ± 0.42 mm vs. 0.38 ± 0.61 mm，P=0.03），IRS发生率（P=0.06）和一年主要心脏不良事件发生率减少（P=0.08）。
DEB应用于原位病变
早期的临床前研究显示，即使是应用较原始的方法即将紫杉醇涂布于球囊的折叠内，研究结果显示，将BMS折叠于有药物的球囊上（3ug/mm2）较BMS折叠于无药物的球囊上能明显降低IRS的发生率。实际临床工作中，小血管病变和弥漫病变为PCI术后再狭窄的高危病变，即使在DES时代处理起来也是棘手的问题，参考血管直径越小，PCI后即刻成功率越低，随访管腔丢失越大，MACE发生率越高，置入DES后再狭窄率仍略高于大血管。
PEPCAD I研究评估了紫杉醇洗脱球囊处理小血管病变的临床效果。共入选了114例患者，病变血管直径为2.25～2.8 mm，长度<22 mm，管腔直径狭窄>70%，其中单纯紫杉醇洗脱球囊组82例， 紫杉醇洗脱球囊扩张后置入BMS组32例。主要终点为6个月时的管腔丢失。其中紫杉醇洗脱球囊组术后服用氯吡格雷（75 mg/d）1个月，而紫杉醇洗脱球囊加BMS组术后服用氯吡格雷3个月。6个月造影随访结果显示，紫杉醇洗脱球囊扩张组较紫杉醇洗脱球囊扩张后置入BMS组明显降低了晚期管腔丢失[(0.16±0.38）mm vs.（0.67±0.67）mm，（P<0.01）]、ISR发生率（5.5% vs.40%，P<0.01）、靶病变再次血运重建率（4.9%vs.30%，P<0.01）和MACE的发生率（6.1%vs.33.3%，P<0.01）。
PEPCAD V研究入选了28例分叉病变的患者，该研究旨在评估紫杉醇洗脱球囊处理分叉病变的有效性和安全性。研究结果显示，DEB可使主支的狭窄率从70%降至15%，9个月时主支造影成功率为97%，边支的造影成功率为89%。在紫杉醇洗脱球囊组晚期管腔丢失为0.12～0.20 mm，而紫杉醇洗脱球囊扩张后置入BMS处理夹层和血管弹性回缩的患者晚期管腔丢失为0.38～0.73 mm，且MACE发生率较高（9个月10.7%）。联合应用DEB及BMS方面还需要更多的证据和经验。
在周围冠状动脉病变置入紫杉醇洗脱球囊导管的随机研究THUNDER试验入选154例股髂动脉狭窄患者，选择紫杉醇涂层导管、紫杉醇溶解在造影剂中的无涂层导管或无涂层导管中任何一个进行治疗，结果显示紫杉醇涂层导管组（P<0.001）治疗的患者中晚期管腔丢失平均值减少。来自FemPac的研究结果，无涂层导管与紫杉醇涂层导管在患者中行股髂PAD对照显示，紫杉醇涂层球囊治疗的患者在六个月时血运重建靶损伤显著减少并且有超过24个月的持续获益。
京公网安备 11010502033353号 增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
