UKPDS研究与DCCT研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病慢性并发症的重要预测因子。一直以来，HbA1c被视为反映糖尿病患者血糖长期控制情况的金标准。但是HbA1c反映的是一段时间的平均血糖，并不能反映血糖水平变化的幅度和频率，而越来越多的研究证实，血糖波动对糖尿病长期并发症的发生发展至关重要。所以，单纯以HbA1c作为指标评价糖尿病患者的血糖控制情况已不能完全满足临床需求。近年来，随着动态血糖监测系统（CGMS）评估技术的发展，对血糖波动的研究及管理逐渐成为医学界关注的焦点。

血糖波动的概念
    血糖波动是指血糖在高峰到低谷之间的不稳定状态，餐后高血糖是血糖波动非常重要一个组成部分，但是血糖波动还与餐前低血糖，血糖变异的频率等参数相关。目前文献中描述血糖波动的词语包括 glucose excursion， glucose variability， glucose fluctuations， glucose swing，glucose oscillation等。正常人拥有精密的神经内分泌调节系统，一天内的血糖波动幅度小于2~3 mmol/L。而2型糖尿病患者，由于存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷，导致血糖调节机制受损，加之饮食控制不当、降糖药物使用不合理以及治疗依从性差等因素，血糖曲线呈现围绕血糖均值上、下双向的急性波动，主要表现为：整体血糖水平升高；日内及日间血糖波动幅度明显增大，分别是正常糖调节人群的3倍和2.5倍；餐后急性高血糖，以早餐后最为明显；以及多种原因引起的低血糖。
    DECODE以及糖尿病干预研究（DIS）等大规模临床研究结果的公布使人们逐渐认识到餐后高血糖对糖尿病慢性并发症的发生、发展的作用。自此，作为心血管死亡独立危险因素的餐后高血糖一直吸引着众多研究者的目光。过高的关注度及密集的聚焦使得人们常常忽视了血糖波动的另一重要组分——波谷低血糖。事实上，如前所述，血糖波动描述的是24小时内从最低血糖值到最高血糖值的变化，我们关注波动，应关注血糖的双向变化。
血糖异常波动的心血管危害
    众所周知，糖尿病是心血管疾病的重要危险因素之一，糖尿病时高血糖对冠状动脉粥样硬化的影响是通过多种途径实现的，急剧的血糖变化会导致氧化应激水平增高，进而导致脂质颗粒过氧化增多、血管内皮功能下降、炎性因子释放增多以及血液高凝、交感过度兴奋，均加快了冠状动脉粥样硬化的进程并促进了心血管事件的发生。
    研究表明，血糖波动较持续性高糖更为明显地增加氧化应激，更易造成内皮细胞的损伤。Risso等报道，波动性高血糖比持续性高血糖更能诱导人脐静脉内皮细胞的凋亡。Quagliaro等发现，波动性血糖升高可增加脐静脉内皮细胞蛋白激酶C的活性，促进氧化应激和氧自由基形成，增加细胞间黏附分子-1等的表达。Monnier等利用CGMS对血糖波动进行了全面研究，发现平均血糖波动幅度与评价氧化应激活化程度的指标24小时尿8-异前列腺醇2α（8-isoPGF2α）呈线性相关。2008年，Ceriello等对15名2型糖尿病患者进行了葡萄糖钳夹试验，并评价在不同的血糖值下，患者的血管内皮功能情况。试验随机先后给予10、15 mmol/L， 或5~15 mmol/L每间隔6 h交替的血糖浓度， 结果发现随着血糖升高，血浆硝基酪氨酸升高，FMD（血流介导的血管舒张功能）下降，且在交替高糖组，当血糖数值再次达到15 mmol/L时，其血浆硝基酪氨酸水平进一步升高，FMD水平进一步下降。提示波动性高糖较持续性高糖对血管内皮功能的损伤更大（图1）。此外，Watada等研究血糖波动与糖尿病大血管病变的关系时发现，与持续性高血糖组相比，血糖波动组单核细胞向内皮细胞黏附明显增加，且一般的抗氧化剂不能减少此种黏附。以上研究提示，血糖波动诱导氧化应激水平升高，介导血管内皮的损伤，最终加速动脉粥样硬化的发生发展。因此，血糖波动在大血管病变形成过程中具有更严重的损伤作用，与冠心病发生风险增加密切相关。

    另外，低血糖对心血管的影响也不容忽视。Fisman等的随访研究发现，低血糖是冠心病患者全因死亡率和癌症病死率增加的重要因素。Desouza等认为，低血糖（尤其是血糖明显波动）与心脏缺血显著相关。低血糖也会诱发氧化应激反应过程。低血糖通过促进血流动力学改变、激活炎症因子等促使血管收缩、血液凝聚程度增高及血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化进程。由此可见，低血糖的危害不亚于高血糖。因此，比起单纯的餐后高血糖，血糖波动的心血管危害更大。
血糖波动的优化控制
    有关糖尿病的控制及并发症的研究表明，长期良好的血糖控制配合合理的降压及调脂治疗能够显著降低心血管疾病的患病风险。目前认为，血糖控制应包括对血糖总体水平和血糖波动性的共同控制。减轻患者血糖异常波动的前提是加强血糖监测，如采用较新的CGMS实时记录全天血糖波动的情况，为评价日常血糖波动性提供更详细和更有说服力的数据资料。
    基于血糖监测的结果，患者首先采取的干预措施仍应是生活方式的改善，例如加强锻炼、积极减重和健康饮食等，尤其是饮食方面应定时定量、少量多餐，避免暴饮暴食。而控制血糖异常波动的重要手段之一是适当的药物治疗。
    在众多口服药物中，α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹??）因其独特的作用机制成为有效控制血糖异常波动的代表药物。一项应用持续性血糖监测观察拜唐苹50 mg，每日3次，治疗7周前后的比较研究显示，拜唐苹治疗后显著改善了患者治疗前的血糖波动情况，血糖曲线更趋平缓（图2）。因此，拜唐苹是减低血糖波动的有效药物。相较于其他的口服药物，拜唐苹具有独特的“削峰去谷”作用，从峰谷两个方向保证血糖波动的平稳。作为控制餐后高血糖并减小血糖波动的主要药物，拜唐苹还可减少餐后代谢危险因素的聚集，减低心血管疾病风险；同时拜唐苹不引起体重增加；可减轻高胰岛素血症及胰岛素抵抗，并预防糖耐量受损患者进展为糖尿病患者。

总结：由于医学界对血糖波动的研究尚浅，目前还未出现以冠心病为主要终点的临床试验证实，在口服降糖药控制HbA1c的同时抑制血糖波动对减少心血管疾病发生的风险有额外的益处。但血糖波动通过激活氧化应激、损伤内皮细胞功能，从而产生心血管危害的机制不可否认。因此，未来仍应加强对血糖波动的进一步探索，以求找到更加有效的干预措施。