周玉杰 杨士伟  首都医科大学附属北京安贞医院

　　越来越多的证据显示，糖尿病与心血管疾病可能存在共同的发病基础，糖尿病患者的心血管危险显著增加，而糖尿病被认为是冠心病的等危症已获得广泛共识。糖尿病在急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）患者中的患病率约为25%至>50%不等。
　　ACS患者无论是否合并糖尿病，入院时血糖升高均是心血管预后的强、独立预测因子。Kosiborod等[1]对141 680例老年急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）患者进行了一项迄今为止最大规模的回顾性研究，结果发现，入院时血糖升高患者的30d病死率显著增加13%～77%，1年病死率增加7%～46%，且病死率的增加与血糖升高水平呈显著正相关。Capes等[2]对15个小样本研究进行了荟萃分析，在AMI合并糖尿病的患者，入院时血糖水平≥10mmol/L（180mg/dL）患者的院内病死率较血糖正常者增加70%；不伴有糖尿病而入院时血糖水平≥6.1mmol/L（110mg/dL）患者的院内病死率是血糖正常者的3.9倍。Svensson等[3]发现，住院期间血糖>6.7mmol/L（120mg/dL）ACS患者的30 d病死率较血糖介于3.1～6.7mmol/L（56～119mg/dL）之间者显著升高46%，且这一作用不受入院时血糖水平的影响。
　　低血糖的危害存在争议。Svensson等[3]发现，入院时血糖≤3.0 mmol/L的不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者2年死亡率显著高于血糖正常的患者，但低血糖与预后之间的因果关系不显著。Kosiborod等[4]证明了自发性低血糖（<3.3 mmol/L）与不良预后之间存在显著的因果关系，但对于医源性低血糖患者，这种关系并不明确。新近发表的一项研究，Goyal等[5]发现只有入院前存在的低血糖均（≤3.8 mmol/L）可以预测30d的死亡率，而入院后发生的低血糖则不能预测死亡。实际上，符合上述研究中定义的低血糖标准（<3.0～3.8mmol/L）的ACS患者并不常见，因此血糖降低在临床实践中并未受到充分关注，轻-中度血糖下降与预后的关系更不明确。我们前期完成的北京老年心肌梗死治疗现状与预后研究（Beijing Elderly Acute Myocardial Infarction Study， BEAMIS）发现，不仅血糖升高（即空腹血糖7.1-9.0mmol/L和≥9.1mmol/L）的患者近期和远期死亡率增加，血糖轻-中度降低（即空腹血糖≤5.0mmol/L）的患者死亡率同样升高，而空腹血糖5.1-7.0mmol/L的患者死亡率最低，空腹血糖与死亡危险之间的关系呈U型曲线（图1和2）。这一现象不仅存在于非糖尿病患者，也存在于糖尿病患者，不同治疗方式（单纯药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术）的患者同样表现出这一规律。该研究结果提示我们，不仅需要关注高血糖，也要关注低血糖，甚至是轻-中度血糖下降（≤5.0mmol/L）也有可能导致预后恶化。本试验的结果也已在Heart[6]和Mayo Clinic Proceedings[7]杂志全文发表。近两年发表的数项随机对照试验（DIGAMI 2，[8] BARI 2D，[9] ADVANCE[10]和ACCORD[11]）显示，强化降糖并不能显著降低急性心肌梗死患者的死亡率，也间接证明了我们的研究结果。糖代谢障碍导致ACS患者预后不良的病理生理机制目前尚不明确，可能包括：①影响心肌代谢：血浆游离脂肪酸浓度升高、胰岛素抵抗、心肌对葡萄糖利用障碍等；②血流动力学及电学作用：侧支循环减少，心肌缺血预适应机制受损，血压升高及QT间期延长等；③损伤微血管功能：心肌再灌注后无复流现象增多；④促血栓、促炎因子增加[12]。结合国内外同行的研究报道与我们的研究基础，不难推断，糖代谢异常（包括血糖升高和血糖降低）可增加ACS患者的死亡率。但糖代谢异常与ACS患者预后的相关性及其机制还存在诸多的盲区，主要包括：①最佳血糖值（或范围）不明确，能否将空腹血糖5-7mmol/L作为建议目标还有待进一步验证；②来自急性心肌梗死患者的结论能否推广到所有ACS患者值得探索；③糖代谢障碍导致ACS患者预后不良的机制需要深入研究。
　　基于以上系列研究基础与设想，紧跟国内外最新进展，我们在所有ACS（包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高急性心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死）患者中进行了另外一个多中心试验——北京心脏与代谢调查（Beijing Heart and Metabolism Survey， BHMS），评价不同血糖与预后的相关性，就其可能的机制进行较为深入的研究，并在代谢水平比较不同血糖浓度下心肌细胞对葡萄糖和游离脂肪酸的利用情况。本研究将为ACS患者的血糖管理等提供很好的理论与实践基础。BHMS研究的初步结果将在2011年3月召开的CIT大会进行首次发布。