李建军 北京阜外心血管病医院

　　炎症学说的由来
　　众所周知，动脉粥样硬化（AS）发生的机制相当复杂，其发生的本质为斑块形成。纵观AS的发病学，从最早的血栓形成学说、炎症学说、脂质浸润学说到氧化应激学说、单克隆学说、同型半胱氨酸学说、损伤反应学说和剪切应力学说，再到近年来出现的精氨酸学说，无不透露出AS发病的复杂性。其中，炎症与AS的关系跨越三个世纪。早在1856，魏尔啸就率先提出，发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变；2002年1月21日纽约时报发表评论，指出AS是一种炎症性疾病；2008年Nature杂志发表一篇文章，阐明LDL-C和单核/巨噬细胞是AS发生的必备因素。
　　炎症与AS的新学说
　　在2011年3月18日的CIT大会上，来自中国医学院阜外心血管病医院的李建军教授做了题为《炎症与动脉粥样硬化最新进展》的报告。在这个报告中，他从两个方面即炎症机制与理论方面相关进展、临床药物研究与炎症学说阐述了AS炎症研究进展。炎症参与AS的全过程已是个不争的事实，目前提出两个新的学说：⑴炎症与AS的机制与事件链新说：心血管危险因素损伤内皮细胞，引发炎症/AS，形成AS斑块，在促发因素的作用下，斑块破裂、血栓形成，从而导致临床事件；⑵内皮祖母细胞学说：促炎因子作用于内皮祖母细胞，引起内皮细胞功能异常，从而导致AS的发生与发展。据此，认为炎症是AS最有希望的干预靶点。迄今为止，干预脂质代谢和干预炎症反应是理论上干预AS的两大治疗手段。
　　炎症机制与理论方面相关进展
　　HDL-C的新认识
　　面对这些给人类带来希望的新成就的同时，医学者也面临新困惑即他汀强化干预后仍有心血管残余风险以及新问题即升高HDL-C的临床研究也未带来获益。然而，从对上述问题的思索中，我们也收获颇丰。如今，对HDL-C又有新认识。研究发现，HDL是一组异质性脂蛋白颗粒，抗炎表型的HDL在氧化磷脂和髓过氧化物酶的作用下，血清淀粉样蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL颗粒，使apoA-1、apoA-2下降，氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶减少，从而转变为功能异常的、促炎表型的HDL。从而可知，HDL-C兼具两面性，“好”和“坏”HDL-C扮演截然不同的角色。“好”HDL-C是正常的、具有抗炎作用的HDL-C，可以促进胆固醇逆转运，控制MCP-1水平，在apoA-1的协助下，进行胆固醇逆转运、抗炎和抗氧化，减少氧化性脂质的产生。“坏”HDL-C是受损的、具有促炎作用的HDL-C，减弱胆固醇逆转运能力，减少apoA-1的含量，影响HDL的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用，促进单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和粘附分子生成。目前的研究证据强烈提示，升高循环中HDL-C的数量，不能降低冠心病事件、冠心病死亡和总死亡风险。HDL-C要比我们现在所知道的更复杂。
　　炎症的新观点
　　新进研究提示，脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）促进AS斑块不稳定。PROVE IT研究表明，Lp-PLA2活性越高，心血管风险（死亡、MI、不稳定性心绞痛、血管重建、卒中）越高。阜外心血管病医院李建军等教授的一项研究表明，CRP与非靶血管病变进展有关。该研究纳入311例介入术后的患者，平均接受8个月冠状动脉造影（CAG）随访，结果发现43.7％的患者非靶血管病变存在进展。进而提出，促炎与抗炎的新平衡为AS的防治基础。
　　临床药物研究与炎症学说
　　在临床实践中，已认识到很多疾病均是慢性炎症性疾病，如大家所熟知的糖尿病、代谢综合征、SLE等。因此，近年来，炎症标志物的研究进展迅速，我们试图寻找更有价值的新的生化标志物如SAA、vWF、IL-6、8、18等。同时，临床研究也已证实很多药物具有抗炎作用，如他汀、阿司匹林、ω-3脂肪酸等。
　　JUPITOR研究将抗炎作为靶标降低心血管事件的发生，瑞舒伐他汀组CRP较基线降低37％（P＜0.001），主要终点事件较安慰剂减少44％（P＜0.00001）。李建军等教授对血脂康治疗稳定型心绞痛的临床研究表明，血脂康使用1天后，中位CRP水平降低22.1％，CRP平均水平降低16.2％，且呈时间依赖性；血脂康治疗X综合征（CSX）的临床研究表明，血脂康可以降低内皮素-1（ET-1）、炎症因子和LDL-C水平，不仅显著改善CSX患者的血管功能而且显著改善运动诱发的局部缺血和CSX患者的主观感受。
　　2010年5月European Heart Journal发表抗炎治疗改善心肌缺血的新证据——DUAAL研究。该研究表明，阿托伐他汀显著减少缺血事件次数，在常规抗缺血治疗基础上辅助减少短暂性心肌缺血发作，显著减少患者自述的心绞痛发作次数，更好地改善患者生活质量；分析认为，他汀多效性作用的获益，是改善内皮功能和降低炎症反应的共同结果。氟伐他汀对斑块的影响研究结果表明，斑块组分的改变源于抗炎作用。然而，他汀类药物对CRP影响的荟萃分析表明，LDL-C依赖性的抗炎作用占大部分（89％～98％），非依赖性LDL-C的抗炎作用很小（2％～11％）。
　　李建军教授近年在炎症与AS研究方面的成绩卓著，频繁在国内外医学期刊上发表文章。其研究结论归纳如下：⑴他汀增强机体血浆抗炎因子IL-10水平；⑵改善心肌代谢药物万爽力长期应用保持CRP低水平；⑶他汀通过抑制NF-κB活性降低血管平滑肌（SMC）炎症因子水平，可以改善肺高压患者的临床征象；⑷炎症与支架内再狭窄发生的关系仍有争议；⑸球囊预扩张增加SES置入后炎症因子水平（IL-6 1.3％ vs. 1.7％，P＜0.05；CRP2.1％ vs. 2.9％，P＜0.05）；⑹与PES相比， SES置入后炎症因子水平下降（IL-6 9.8 vs. 16.2mg/dl，P＜0.05；CRP 2.4 vs. 3.4mg/dl，P＜0.05）。