首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

　　2010年欧洲心脏病学会（ESC）发布了欧洲心房颤动（房颤）诊疗指南（ “ESC 2010指南”），随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011指南）。两个指南中分别对房颤抗凝进行了推荐。
　　提出新评分系统——CHA2DS2VASC积分
　　ESC 2010房颤指南提出应用新的评分系统——CHA2DS2VASC积分进行房颤患者卒中风险评估，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、女性三个危险因素，最高积分为9分。
　　ESC 2010指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病，以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。
　　建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。
　　CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑我国的医疗现状，CHA2DS2VASC积分仅可做为房颤卒中危险评估的参考。
　　首次引入 HAS-BLED
　　出血风险评分
　　ESC 2010指南首次引入 HAS-BLED出血风险评分，采用高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、年龄＞65岁、药物或嗜酒等指标综合评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查。
　　HAS-BLED评分是否可以推广应用到欧洲以外的国家特别是能否应用于我国，尚无相关研究。我国尚缺乏简单有效的出血风险评估方法，HAS-BLED评分具有一定的借鉴意义。
　　老年患者抗凝强度为2.0~3.0
　　ESC 2010指南建议，服用华法林抗凝的靶目标为国际标准化比值（INR）为2.0~3.0，老年人抗凝强度亦为2.0~3.0，不建议INR<2.0。
　　ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议，年龄≥75岁的患者服用华法林作为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血的风险增加，可以考虑将INR的靶目标定为1.6-2.5（Ⅱb，C）。  ESC 2010指南认为2006年房颤指南的这一建议基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据。而已有研究显示，INR目标如为1.5~2.0，则卒中风险增加2倍。
　　因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。但是，欧美国家的建议可能并不适用于国人，第一是因为国人卒中的类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高；第二，研究显示，亚裔人群服用华法林颅内出血的风险较白种人增加。