戴秋艳   上海交通大学附属第一人民医院
    《国际循环》：戴教授您好，作为一种治疗高血压的常用药物，利尿剂是一种历史悠久的降压药，那如何合理应用高血压利尿剂？
    戴秋艳教授：应该说利尿剂在高血压的所有的这些药物治疗里面他是占了一个非常举足轻重的位置，应该说以前说六大类降压药物，当然现在a-受体阻断剂应用的比较少了，那么常常也说五类降压药物，但是利尿剂在这五类当中绝对是五分之一的角色，但是真正应用呢我们曾经在中国92家三级医院做过调查，利尿剂的应用虽然降低终点事件有非常明确的证据，但是即使在三甲级医院的应用呢在降压药的治疗当中也只占10.1%，应该说占得比例相当少。这说明虽然利尿剂是个很好的降压药物，但是大家对他的重视程度不够。如何在高血压的病人当中应用好利尿剂，应该说我们医生当中面临的一个非常大的问题。以前说这些循证医学的资料，他的问世是很早了，那么50年代就有利尿剂，当然大家要了解利尿剂的应用，必须要了解利尿剂的分型，因为在高血压治疗当中，选用哪一类的降压药物这个也是很重要的。一般我们说噻嗪类的利尿药物实际上是包括两种，一个是噻嗪型，一个是噻嗪样，这两类的降压药物他都叫噻嗪类利尿剂。像我们平常应用的双氢克尿噻属于噻嗪型的利尿剂，他是一个短效的药物，包括国外做很多临床试验，是用氯噻嗪还有氯噻酮，这两个药又不是一类的。氯噻嗪属于双氢克尿噻这一类，他是属于短效的，而且是噻嗪型的利尿剂。如果说噻嗪样的利尿剂，那么就是氯噻酮是属于噻嗪样的，包括我们现在临床上应用很多的吲达帕胺，吲达帕胺也是噻嗪样利尿剂。所以临床上应用都说利尿剂在降压药中的地位很重要，但是大家的顾虑很多。如果说在哪种类型的难治性的高血压里面，你应用利尿剂，应用哪一种呢？那么包括合并有许多合并症的，包括心衰的、包括冠心病、包括糖尿病的病人，我是不是能用利尿剂。这些不同的情况我们后面分头再说。但是如何合理应用，首先要分清噻嗪型和噻嗪样利尿剂。我们现在常用的真正作为高血压长期应用的药物是噻嗪样利尿剂更多一些。为什么这么说呢？因为噻嗪样的利尿剂他的半衰期是长的，而且长期应用利尿剂有个短期相和长期相的作用，短期相的像双氢克尿噻可以短期应用，我们应用2-4周他的降压药物可以起到减低血容量的作用，这样合并心衰的也好，体液量增加的，比如说盐敏感性高血压、水钠储留很多的高血压，那么我们应用这种利尿剂效果会很好。但是长期应用长期相呢，他的容量水平会恢复到原来治疗前的水平，他利尿的作用就不太明显了，血容量减低也不是非常明显了。所以说降压作用我们选择噻嗪样的利尿剂效果更好一些。比如说吲达帕胺，他的长期相效果更好一些。还有我们现在用的纳催离，实际上就是吲达帕胺，成分就是吲达帕胺。这个纳催离呢是缓释的长效，剂量又小，只有1.5mg，所以担心用利尿剂的副作用呢就是血钾的问题，大家都很顾虑。血钾降低了怎么办？是不是应用利尿剂的同时一定要合并用保钾的药物，这些问题都困扰着医生在用的时候比较慎重的。我们说血钾的问题是很重要的问题。每个病人用利尿剂应该关注血钾。缓释的利尿剂长效长期应用尤其小剂量的包括短效双氢克尿噻，在复方剂里面也都是加的双氢克尿噻短效的，从6.25-25mg之内的应用的话，应该说是对钾的影响是不大的，可以放心的应用。当然如果更慎重的话，他和联合应用里面， ACEI、ARB这一类的联合应用呢那就更好。比如说现在的很多固定复方制剂，海捷亚、复代文这类药物都是ACEI、ARB和小剂量的双氢克尿噻联合的，这个可以扬长避短，ACEI、ARB保钾，双氢克尿噻利钾，所以说他是一个扬长避短的作用，更加增加他的一个降压疗效，而不增加他的副作用，这是联合应用非常好的。再提到吲达帕胺本身是缓释片，这种噻嗪样的本身利钾的作用就已经非常小了，所以没必要一定要联合补钾。有些人因人而异也不一定。但是要慎重起见呢，要关注血钾，每个病人要经常复查血钾。如果真正有血钾降低，我还是建议和ACEI、ARB联合应用。当然关于应用双氢克尿噻也好，或是用吲达帕胺也好，针对的人群肾功能的情况一定要看GFR，如果GFR已经很小了，肾功能已经不好的这种情况， GFR已经小于30了，我相信大家都应该知道不会选择噻嗪类的利尿药了。应该选择的是速尿这类的药物了，就是袢利尿剂这一类的药物。所以应该说利尿剂是很好的降压药，但是在应用当中应该注意很多的细节问题。掌握了这些细节问题，监测好他的有可能的副作用，这个应用应该说很好。尤其对于难治性高血压，常常用了很多的CCB、ACEI就差这一类利尿剂可能他就不能达标。如果加上利尿剂的联合治疗，很多顽固性的高血压也可以得到治疗。因为顽固性高血压的诊断本身就是联合三种药物治疗。这三种药物里面包括利尿剂还不能达标的话叫顽固性高血压。所以说对于没有应用利尿剂就三种药物联合呢，应该说没有包括利尿剂呢这个诊断就为时过早。你加了利尿剂还是不能控制的，那说明是顽固性高血压。那再找原因。所以在这一点上来讲，把利尿剂放在这么重要的位置上，可见利尿剂在高血压的治疗当中他是非常重要的一类药物。