外科手术治疗

　　外科手术是急性心肌梗死后室间隔穿孔的传统治疗方法，但是手术时机的选择不同学者观点并不一致。发病早期，坏死组织水肿、脆弱、易碎，修补手术难度较大，死亡风险高，手术死亡率高达20%～60%。发病4～6 周后室间隔穿孔周围组织纤维化，手术安全性明显提高。既往观点认为，对于出现心源性休克和严重心力衰竭的患者，应该继续慎重地进行内科治疗，尽可能在血液动力学和全身状况改善后4～6 周再施行手术治疗，但由于病情危重，大多数患者难以等待如此长的时间。

　　目前多认为，由于发病后血液动力学发生急骤改变， 循环系统功能迅速恶化，出现心源性休克，或低心排出量综合征或顽固性心力衰竭内科治疗不能控制者，或肺动脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时， 内科保守治疗近期死亡率高达90%以上，因此必需尽早施行外科手术。目前国际上对于急性心肌梗死后室间隔穿孔治疗指南建议：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌证，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术，手术方式为室间隔穿孔修补术同时行冠状动脉旁路移植术。Fukushima等报道1998～2007年68例急性心肌梗死后室间隔穿孔手术患者，术后30天病死率为35%，其中按急性心肌梗死治疗指南建议，对58例患者在诊断后48小时内行急诊手术，30天仍生存的患者５年生存率为88%，10年为73%，15年为51%。由此可见，尽管急性心肌梗死后室间隔穿孔患者早期病情十分危重，及时成功实施室间隔修补术后，依然可以获得较高的长期存活率。但是一旦患者病情发展到重度休克， 影响中枢神经系统，、肾脏或其他脏器功能衰竭时，则禁忌外科治疗。

　　介入封堵治疗

　　1998年开始，陆续有学者报道应用Amplatzer室间隔封堵器治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔取得良好效果。但是与外科治疗一样，合适的手术时机一直是大家探讨的问题。有学者认为，最好于梗死后2~6周、患者血液动力学相对平稳、室间隔穿孔周围组织瘢痕形成且能耐受平卧时间>2小时行介入治疗较为合适。急性心肌梗死后行介入治疗的室间隔穿孔患者，破裂口直径一般不应大于24 mm。有报道心导管介入封堵术治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔手术成功率可达到类似外科手术的效果。急性心肌梗死后3周以上介入封堵术死亡率不到30%；3周内行介入治疗死亡率接近50%。但由于急性心肌梗死室间隔穿孔部位常位于心尖部附近，可能影响封堵器展开，手术难度明显增加。对于穿孔部位距离二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣太近时，封堵器也可能影响瓣膜活动。

　　近年来有学者按急性心肌梗死并发室间隔穿孔外科治疗指南，一旦发现室间隔穿孔及早介入封堵。连续入选急性心肌梗死后室间隔穿孔患者29例，从发现室间隔穿孔至行介入治疗的中位数时间为1天，手术成功率86%，分流量（Qp/Qs）从术前的3.3降至术后的1.4，30天总的存活率为35%。其中心源性休克16例，成功伞堵14例，30天死亡12例，手术成功者30天死亡率86%；无休克组13例，成功伞堵11例，30天死亡4例，手术成功者30天死亡率36%，显著低于心源性休克组（P＜0.001）。

　　术中、术后并发症主要包括封堵伞脱落、进一步加重穿孔直径、术中出现 Ⅲ度房室传导阻滞、左室破裂、术后仍有残余分流。 由于急性心肌梗死并发室间隔穿孔的穿孔形态不规则，术后常存在残余分流，分流红细胞碰撞封堵器造成机械损伤，可使部分患者术后出现溶血。      经导管行急性心肌梗死后室间隔穿孔封堵术，是一项新兴的技术，对于不具备外科手术条件的团队，或不愿意接受和不能耐受外科手术的患者，是一项可供选择的治疗措施，有助于解决分流，稳定患者的血液动力学。