编者按：2013年6月，欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会（ESH/ESC）联合发布了更新后的ESH/ESC高血压管理指南，新版指南在全面总结过去6年高血压防治领域的最新进展后，对高血压防治策略进行了重要调整；新版指南立足“指导”、便于实践，是高血压防治措施和手段的又一次重要提升。为了更好地宣传和推广新版指南，中国的指南巡讲活动自7月18日起已在北京、上海、广州、成都等近30个城市陆续展开，世界高血压联盟主席刘力生教授、上海市高血压研究所张维忠教授、北京大学人民医院孙宁玲教授出席了北京的启动仪式，新版指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授、ESC前任主席Roberto Ferrari教授作为特邀嘉宾与多位中国专家一道分别在各地的巡讲中作了精彩发言。
阻滞RAS——最重要的风险控制途径之一 阻滞RAS的心血管保护作用包括抑制心室重构、纤维化、炎性反应、血栓形成、血管收缩及血管顺应性降低等AngⅡ升高所介导的效应。对HOPE、LIFE和ASCOT等大型RCT进行深入分析后表明，基于RAS阻滞的治疗方案均显着降低了心血管事件发生风险。阻滞RAS尚可通过血液动力学效应（如抑制AngⅡ介导的血管收缩效应）和非血液动力学效应（如直接作用于胰岛素信号通路）改善胰岛素敏感性。LIFE、HOPE等若干项RCT结果表明，阻滞RAS使新发糖尿病风险降低14%～34%。新版指南仍然将RAS抑制剂作为高血压合并糖尿病的首选药物。此外，新版指南还指出，与老降压药物相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）以及具有血管扩张活性的β受体阻滞剂等新型降压药物对勃起功能有中性甚或有益的影响。
应用ARB——降压药物的优选策略之一 尽管新版指南已不再强调治疗药物的使用次序，但指南仍然建议，应基于产生循证证据的临床试验的特定条件、对靶器官损害和危险因素控制的更大效益、不良反应及中止治疗风险优选治疗药物。包括ARB在内的RAS抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、CCB均适用于降压治疗的起始和维持治疗。
新版指南强调，无论使用何种药物，单药治疗只能对有限的高血压患者有效，多数高血压患者仍然需要联合2种药物才能控制血压。与单药治疗相比，联合治疗的优势在于对多数患者迅速起效、对血压较高者达标可能性更大、对屡次更换药物的患者依从性更高；更为重要的是，联合使用药理学机制不同的降压药物，不仅可以使血压得到更大幅度地降低，而且可以减少不良反应、增加心血管保护效益。
新版指南将ARB与CCB和/或噻嗪类利尿剂（HCTZ）列入优选联合方案。对53个临床中心超过170 000例患者的观察性研究结果表明，ARB+HCTZ血压达标率达35%，显着高于ACEI+HCTZ（30%）和ACEI+CCB（28%）联合治疗。VALORY研究表明，单药治疗不达标的高血压患者改用缬沙坦+HCTZ后，血压得以进一步下降。针对近年来提出的ARB可能致癌的观点，指南特别指出，对应用ARB类主要药物的所有主要RCT进行的大型荟萃分析表明，尚无ARB增加癌症发病率的证据，亦无生物学机制的支持。还应指出的是，尽管ARB与ACEI类药物的临床获益可能相似，但对无法耐受ACEI类药物导致咳嗽的患者，ARB类药物无疑是保证治疗依从性和有效性的更好选择。
缬沙坦（代文®）——有效保护心肾靶器官
缬沙坦是唯一被列入2012年版《国家基本药物目录》的ARB类药物，其循证医学证据更为丰富。
心脏保护 缬沙坦是唯一具有美国食品药品监督管理局（FDA）批准的高血压、心力衰竭、心肌梗死后3个适应证的ARB类药物。Val-HeFT研究表明，在5010例Ⅱ～Ⅳ级心力衰竭患者中，与安慰剂组相比，缬沙坦治疗4个月后开始呈现心脏保护作用，即左心室舒张末期内径（LVIDd）显着降低而左心室射血分数（LVEF）显着提高，至第18个月，试验组与对照组LVIDd分别降低0.12±0.4 cm/m2 vs. 0.05±0.4 cm/m2，LVEF分别提高4.5%±8.9% vs. 3.2%±8.6%，具有显着统计学意义（P<0.00001）；在平均随访至23个月时，缬沙坦组的死亡率和发病率的复合终点事件发生率显着降低13.2%（RR 0.87，95%CI：0.77～0.97；P=0.009）。VALIANT研究进一步表明，缬沙坦降低心肌梗死后高危患者死亡率的疗效与卡托普利相当，归因分析显示缬沙坦较安慰剂使心肌梗死后高危患者死亡率降低25%。
肾脏保护 2977例高血压合并糖尿病的患者经缬沙坦、缬沙坦＋HCTZ治疗3个月后，平均SBP和DBP降低达16 mm Hg和7.7 mm Hg，60%的患者血压降至<140/90 mm Hg。在强效降压的同时，缬沙坦还显示了显着的肾脏保护作用。新版指南尤其强调ARB类药物在伴有微量白蛋白尿或蛋白尿的高血压患者中的应用。NAVIGATOR研究显示，缬沙坦可以预防糖耐量异常患者发生微量白蛋白尿；与安慰剂组相比，缬沙坦使新发糖尿病风险降低14%（HR 0.86，95%CI：0.80～0.92；P<0.001）。VALUE研究显示，在高危高血压患者中，与氨氯地平组相比，缬沙坦新发糖尿病风险降低达23%（HR 0.77，95%CI：0.69～0.86；P<0.0001）。此外，MARVAL和DROP研究也证实缬沙坦具有降低白蛋白尿的作用。正是由于RAS抑制剂的肾脏保护作用，2010年中国高血压防治指南、2013年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南、2008年美国高血压协会（ASH）糖尿病患者降压治疗意见书和新版欧洲指南一致推荐，高血压合并糖尿病患者单药治疗应优先使用ACEI或ARB，联合治疗时应以ACEI或ARB为基础。
结 语
ESH/ESC高血压管理指南代表了欧洲高血压防治的最高水平，反映了欧洲同道严谨的治学态度，为中国高血压防治指南的修订带来了有益的启示。我们希望通过本次巡讲活动，不但使广大医生深入了解高血压防治领域的进展，更希望在指南的引领下带动中国高血压防治工作的有效开展，使更广大的人群通过生活方式改善和药物治疗而获益。
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