JNC 8指南简介

　　本指南基于循证医学证据推荐了有关成人高血压管理的内容，包括不同高血压患者的治疗目标，不同年龄、种族患者以及肾功能不全和糖尿病患者的治疗方案。最为重要的是，JNC 8放宽了高龄高血压患者的治疗目标。

　　某些患者的治疗目标发生改变

　　随机临床试验显示，无证据表明60岁以上的一般人群仅将收缩压控制于150 mm Hg以下可带来任何临床获益。因此，指南委员会推荐，此类患者的高血压起始治疗，应将收缩压控制于150 mm Hg，舒张压控制于90 mm Hg以内。如患者已经接受过降压治疗，收缩压已经取得一定下降，例如达到<140 mm Hg，则指南认为在无不良反应和生活质量影响的前提下无需调整患者治疗方案。

　　指南委员会发现，无证据显示，需对60岁以下的高血压患者设置收缩压控制目标或对年龄在30岁以下的患者设置舒张压控制目标。因此，本指南建议，60岁以下高血压患者的降压目标为收缩压<140 mm Hg、舒张压 <90 mm Hg。爱荷华大学的Paul A. James及其同事在指南中写到：“由于缺乏这一年龄组的对比当前140 mm Hg的收缩压控制目标与其他更低或更高控制目标的临床随机研究证据，因此无理由改变目前的治疗目标推荐。”此外，他们还写到：“研究中，收缩压<90 mm Hg和舒张压低于<140 mm Hg的受试者均展示出一定的临床获益，但这种获益是否来自于其中一种治疗还是两者共同导致的，目前尚无得知。”

　　对于伴有慢性肾脏疾病和糖尿病的18岁以上高血压患者的治疗目标，指南的推荐是，收缩压<140 mm Hg、舒张压<90 mm Hg。委员会强调，无足够证据对年龄≥70岁、伴有慢性肾脏疾病的患者的治疗目标做出推荐。对于这类患者，“降压治疗应遵循个体化治疗原则，充分考虑意志薄弱、并发症以及蛋白尿等影响因素。”委员会还认为，高质量的随机临床研究结果并不支持将合并糖尿病的高血压患者的收缩压目标定于<130 mm Hg。

　　4类药物推荐

　　基于合理的证据，非黑人的一般人群，包括合并糖尿病的患者的初始降压治疗药物应涵括一下几类：

　　·噻嗪类利尿剂

　　·钙离子拮抗剂

　　·ACEI抑制剂

　　·血管紧张素受体拮抗剂

　　由于一项研究显示，与ARB类药物相比，β受体阻滞剂可能增高卒中发生率，因此β受体阻滞剂未被推荐用于初始降压治疗。同时，另一项研究显示，与利尿剂相比，α受体阻滞剂可能加剧患者脑血管疾病、心力衰竭及其他心血管病结局恶化，因此该类药物未被推荐用于高血压患者的初始治疗。

　　与上述4类推荐的药物相比，由于缺乏有效力的临床证据，以下几种药物未被推荐作为高血压的一线降压药物：α1和β受体阻滞剂、扩张血管的β受体阻滞剂、中枢α2雄激素拮抗剂、血管扩张剂、醛固酮受体拮抗剂、外周肾上腺素能受体拮抗剂及循环利尿剂。

　　对于黑人高血压患者，包括合并糖尿病的治疗，委员会推荐将噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂作为该类患者的一线治疗。这一推荐主要基于ALLHAT研究中有关黑人患者的亚组分析。改亚组分析发现，对比ACEI类药物，利尿剂可更有效地改善这一患者群的脑血管疾病、心力衰竭及其他心血管疾病结局；而较之钙离子拮抗剂，ACEI药物可增加该类患者51%的卒中发生率；利尿剂与钙离子拮抗剂对这类患者的临床结局的影响相似。

　　指南认为：无需考虑种族和糖尿病状态，合并慢性肾病的成人高血压患者的初始治疗应包括ACEI类或ARB药物，以改善患者肾功能。

　　指南推荐，如在应用4种降压药物中的一种治疗1个月后，患者血压未达标，则应增加药物剂量或加用第二种降压药物。如两种降压药仍未使患者血压达标，则应联合第三种药物，但ACEI与ARB不应同时使用。如三种药物联合治疗后，患者血压仍未达标，或患者存在其中一种降压药的禁忌证，则可考虑使用非一线推荐的药物。此时患者降压效果仍不佳或病情复杂，则参考指南推荐的特殊降压治疗部分。

　　本指南推荐了高血压管理的治疗流程，但委员会认为该治疗流程“在改善患者临床结局方面的效用未获得验证”。

　　与JNC7的不同

　　不同于2003年发布的JNC 7，新指南将60岁以上患者的收缩压治疗目标从<140 mm Hg提高到<150 mm Hg，并删除了JNC 7有关合并糖尿病和慢性肾病的高血压患者的收缩压<130 mm Hg的治疗推荐。

　　尽管仅有半数美国患者达到JNC 7所推荐的收缩压<140 mm Hg的治疗目标，对于JNC 8所推荐的60岁以上患者收缩压<150 mm Hg的治疗目标可能也仅有半数人群可以达到。“这一目标的改变是否可能带来不良后果，目前尚不明确。但这或许让我们回想起了SHEP研究。在这项研究中，5年内，患者的收缩压从155 mm Hg 降至143 mm Hg，其心血管事件的发生率也下降了32%。”