患者人群

　　随机化时年龄，18～80岁；

　　患者平均年龄：57岁；

　　参与筛选患者数：1441例；

　　入选患者数：535例；

　　女性比例：39%；

　　随访时间：6个月；

　　初诊及验证性筛选时3次血压测量结果的诊室SBP均值≥160 mm Hg；

　　采用筛查前至少2周未调整和变化的稳定药物治疗方案[至少应用最大耐受剂量包括利尿剂在内的3种不同种类降压药物]且至少应用6个月后患者的血压并未发生预期变化。

　　排除标准

　　24小时ABPM平均SBP<135 mm Hg；

　　估计肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/min/1.73 m²；

　　主肾动脉直径<4 mm或可治疗长度<20 mm；

　　多支肾动脉，主肾动脉对肾脏供血<75%；

　　肾动脉狭窄>50%或肾动脉瘤；

　　既往有肾动脉介入治疗史。

　　主要结果

　　共535例患者进行随机化分组，其中肾脏去神经治疗组364例，假手术组171例。两组患者基线特征相似。基线时，仅45%的患者合并糖尿病，9%的患者既往有卒中病史。受试患者平均SBP为180 mm Hg，平均24小时ABP为159 mm Hg。基线时患者平均接受5.1种降压药物治疗。

　　肾脏去神经治疗组与假手术组的诊室SBP均显著降低，降幅分别为14 mm Hg和11.7 mm Hg。但肾脏去神经治疗组与假手术组的主要疗效终点（第6个月时诊室SBP差异）并无显著差异（绝对差异为-2.39，95%CI：-6.89～2.12；P=0.26）。24小时 ABPM结果与之相似，研究第6个月时，肾脏去神经治疗组与假手术组的平均SBP分别降低6.8 mm Hg和4.8 mm Hg，两组间无差异（绝对差异为-1.96，95%CI：-4.97～1.06；P=0.98）。

　　研究达到主要安全性终点：肾脏去神经治疗组与假手术组的主要不良反应发生率分别为1.4%和0.6%（P=0.67）。但研究第6个月时两组其他安全性结局如死亡率（0.6% vs. 0.6%）、血肌酐增高>50%（1.4% vs. 0.6%）及新发肾动脉狭窄>70%（0.3% vs. 0%）发生率均相似。

　　解释

　　SYMPLICITY HTN-3试验结果表明，采用Symplicity去神经系统行肾脏去神经治疗6个月降低严重顽固性高血压患者血压作用并不优于假手术与药物治疗。就安全性而言，干预6个月后，肾脏去神经治疗并不增加新发显著肾动脉狭窄发生率。肾脏去神经治疗的Ⅰ期及Ⅱ期试验取得了令人印象深刻的结果，该研究是其后有关该技术的首项Ⅲ期临床试验。因此，结果令人感到非常惊讶。但其结果提示，在以设备为基础的试验中，设立假手术对照组是非常重要的，而通常大多数试验未能做到这一点。

　　有几个问题需探讨。首先，研究者很努力地确保入选的是真正的顽固性高血压患者，采用了包括24小时ABPM在内的严格入选标准，并设立筛查阶段对患者用药依从性进行评估。但仅1/3被认为患有顽固性高血压患者被入选。这意味着真正的顽固性高血压可能要比我们之前所认为的不常见。

　　其次，该研究中肾脏去神经治疗组的血压降幅低于早期试验所报道的结果（14 mm Hg vs. 20～25 mm Hg）。虽然该研究并未明确评估肾脏去神经治疗的疗效，但其所采用的消融导管与之前Ⅱ期临床试验所用消融导管是一样的。因此，尚不确定这是否与大样本的“回归平均数”效应或消融不彻底有关。亟需进一步研究确定新一代多点消融导管能否实现更完全去神经化及更好结果。与肾脏去神经治疗组的血压降幅低于预期相对应的是，假手术组的血压降幅显著高于预期。这可能在一定程度上与假手术组中醛固酮拮抗剂的使用率较高有关。肾脏去神经治疗在合并慢性心力衰竭或心房颤动等交感神经张力较高患者中的应用仍有待于未来试验的进一步评估。

　　参考文献

　　Bhatt DL， Kandzari DE， O’Neill WW， et al.， on behalf of the SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension.N Engl J Med 2014; Mar 29:[Epub ahead of print].