解读2014年美国AHA指南有关颈动脉支架（CAS)的更新-国际循环网

当前位置：循环首页>正文

解读2014年美国AHA指南有关颈动脉支架（CAS)的更新

作者: 张勤奕日期:2014/6/20 19:10:35

2014年5月1日，美国心脏协会（AHA)/美国卒中学会(ASA)在Stroke杂志上发布更新后的有关“缺血性卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的指南2014”。　　新指南就糖尿病/肥胖患者的卒中/TIA风险筛查、危险因素控制、主动脉弓部粥样硬化、颅外颈动脉狭窄、颅内脑动脉狭窄、心房颤动伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型抗凝剂和卵圆孔未闭等防治策略做了许多修改和更新。　　以下重点对颈动脉支架成形术（简称CAS)一些更新做一解读。

30.396。住院天数为CEA 2.9天，CAS 1.9天。根据卫生部卒中筛查及防治工程2010对31家基地医院的数据，CEA/CAS共实施1860例，CEA与CAS之比为3∶20；平均花费为CEA 2.85万，CAS 5.45万。CAS价格是CEA的两倍，而风险确实高于CEA^[13]。

　　截至目前，所有双盲对照的RCT研究中，都能看到CEA的安全性优于CAS。

　　从我十几年的临床实践来看，北京安贞医院卒中中心的数据（2011年9月??2014年3月），共做CEA 200例，围术期卒中发生率1.5%，死亡率0。而CAS组中卒中发生率1%，死亡1%。分析CAS死亡的患者中，有一个重要因素，即脑出血转归不同，CEA组有2例脑出血，都较早发现，及时微创引流而恢复。而CAS的2例脑出血患者都因强化抗血小板治疗，未抢救成功。

　　目前所采用的CEA手术操作，全麻保证患者有一个安全的条件，中间血压和气体交换容易控制。手术操作，在切开15厘米左右的皮肤和颈阔肌以后，全是沿着组织间隙分离，创伤不大。加上手术中使用颈动脉转流装置和补片等措施，手术相对安全，术后再狭窄率低。

　　尽管CAS在表面上相对微创，但在病变局部，创伤不小，又有强化的抗血小板治疗，一来增加患者出血后抢救的难度和风险，还在未来造成患者较长期服药的花费和风险。

　　由于CEA安全性和经济优势，在全世界已开展60多年，安全性和有效性得到大量循证医学试验和临床实践的检验，在多国卒中和TIA预防指南中都是I／A建议。

　　CAS作为一项新的技术，为颈动脉狭窄患者提供了一个选择。尤其是患者的病变分叉较高，颈部放射治疗后所导致的颈动脉狭窄，手术不可及的部位，如椎动脉和锁骨下动脉的起始，以及颅内病变，还有患者合并严重心肺疾病无法耐受全麻和外科手术时，CAS都有优势。

　　2013年的卫生部卒中筛查和防控项目文件中规定，对颈动脉狭窄>70的患者，首先应请外科医生会诊，如外科医生认为不能实施CEA，方可实施CAS。

　　在中国这样一个发展中国家，CEA应为首选，并大力推广。

参考文献

　　1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445-453.

　　2. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991;337:1235-1243.

　　3. Mayberg MR， Wilson SE， Yatsu F， Weiss DG， Messina L， Hershey LA， Colling C， Eskridge J， Deykin D， Winn HR; Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. Carotid endarterectomy and pre- vention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA. 1991;266:3289-3294.

　　4. Yadav JS. Study of angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy

　　(SAPPHIRE) trial. Paper presented at: 2002 Scientific Sessions of the American Heart Association; November 2002;Chicago， IL.

　　5. EVAS-3Mas JL， Chatellier G， Beyssen B， Branchereau A， Moulin T， Becquemin JP，

　　Larrue V， Lievre M， Leys D， Bonneville JF， Watelet J， Pruvo JP， Albucher JF， Viguier

　　A， Piquet P， Garnier P， Viader F， Touze E， Giroud M， Hosseini H， Pillet JC，

　　Favrole P， Neau JP， Ducrocq X. Endarterectomy versus stenting in patients with

　　symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-1671.

　　6. Ringleb PA， Allenberg J， Bruckmann H， Eckstein HH， Fraedrich G， Hartmann

　　M， Hennerici M， Jansen O， Klein G， Kunze A， Marx P， Niederkorn K，

　　Schmiedt W， Solymosi L， Stingele R， Zeumer H， Hacke W. 30 day results

　　from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy

　　in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet.

　　2006;368:1239-1247.

　　7. International Carotid Stenting Study Investigators; Ederle J， Dobson J， Featherstone RL， Bonati LH， van der Worp HB， de Borst GJ， Lo TH， Gaines P， Dorman PJ， Macdonald S， Lyrer PA， Hendriks JM， McCollum C， Nederkoorn PJ， Brown MM. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet. 2010;376:90]. Lancet. 2010;375:985-997.

　　8. Brott TG， Hobson RW II， Howard G， Roubin GS， Clark WM， Brooks W， Mackey A， Hill MD， Leimgruber PP， Sheffet AJ， Howard VJ， Moore WS， Voeks JH， Hopkins LN， Cutlip DE， Cohen DJ， Popma JJ， Ferguson RD， Cohen SN， Blackshear JL， Silver FL， Mohr JP， Lal BK， Meschia JF; Crest investigators.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11-23.

　　9. CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-1737.

　　10. Powers WJ， Clarke WR， Grubb RL Jr， Videen TO， Adams HP Jr， Derdeyn CP; COSS Investigators. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial [published correction appears in JAMA. 2011;306:2672]. JAMA. 2011;306:1983-1992.

　　11. Bonati LH， Lyrer P， Ederle J， Featherstone R， Brown MM. Percutaneous ?transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. ?Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD000515.

　　12. Cohen DJ， Stolker JM， Wang K， Magnuson EA， Clark WM， Demaerschalk BM， Sam AD Jr， Elmore JR， Weaver FA， Aronow HD， Goldstein LB， Roubin GS， Howard G， Brott TG; on behalf of the CREST Investigators. Health-related quality of life after carotid stent- ing versus carotid endarterectomy: results from CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial). J Am Coll Cardiol. 2011;58:1557-1565.

　　13. Schemerhom ML，Fokkema M， Goodney P， Dillavou，Jim J， Kenwood CT， Siami FS， White RA，SVS outcomes committee. The impact of centers for Medicare and Medicaid Services high-risk criteria on outcome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg 2013 May; 57(5):1318-24.

上一页 [1] [2] [3]

版面编辑：聂会珍责任编辑:聂会珍