美国冠状动脉疾病成人高血压管理指南首次更新，这是8年来重新设置血压目标值，推荐大部分患者应降压至140/90 mm Hg以下，并强调β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和噻嗪类利尿剂作为这些患者的主要药物治疗。

　　新声明的主要信息来自美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和美国高血压协会（ASH），声明3月31日在Hypertension在线发表。新声明主要对冠状动脉疾病（CAD）患者血压目标值设定和单纯生活方式干预无效时优先选用哪种药物以达标作出推荐。学术小组主席Clive Rosendorff教授写道。

　　声明也强调，血压目标值＜130/80 mm Hg的推荐需再考虑，对医生认为降到该目标值仍安全的CAD患者以及有高危脑血管事件风险的患者可推荐。

　　“我们认为最佳证据（预防未来心血管事件）应该是降至140/90 mm Hg以下，但130/80 mm Hg的目标值也适用于一些特殊病例，医生应慎重选择目标值。”Rosendorff，美国纽约西奈山医院。

　　此次声明将大多数CAD患者的默认血压目标值从130/80 mm Hg升至140/90 mm Hg，上次指南2007年发表于Circulation。现行证据对＜130/80 mm Hg的较低血压目标值支持力度不强。Rosendorff建议医生对较年轻、身体较健康，能坚持养生，这些人群降至较低血压值不会增加偏头痛或其他药物本身的影响，不会因血压降低危及肾功能或增加脑血管事件。

　　“这些指南并不严格，应该纳入患者风险和获益的相关讨论。”他说。

　　新声明建议，对＞80岁的CAD患者，血压目标值为150/90 mm Hg。

　　2014年发布的JNC 8指南推荐，对≥60岁的CAD患者血压目标值为150/90 mm Hg，新声明对此有所回应。尽管JNC 8指南是对一般人群一级预防作出，但对CAD患者的二级预防来说，＜150/90 mm Hg目标值太有争议，这也成为新推荐的一个因素。Rosendorff博士还强调，AHA/ACC/ASH针对一般人群一级预防的高血压诊断管理的联合推荐即将出台。

　　CAD患者高血压新指南和来自JNC 8小组的2014声明是不同的推荐，他们针对的目标人群不同，并且基于不同证据作出推荐。指南撰写专家组成员Suzanne Oparil教授指出。JNC 8撰写组主要引用心血管病硬终点的随机对照试验，新指南特别对CAD患者，证据主要来源于流行病学研究。此外，新指南主要针对心脏病科医生，而2014年JNC 8面向一级预防临床医生。

　　“我并不认为新指南能改变临床实践，这些推荐只是反映了大部分心脏病科医生已经在做的事。”Oparil教授说，阿拉巴马大学伯明翰分晓血管病学和高血压项目组主任。

　　关于新声明中关于降压药的选择，声明支持对确诊CAD患者用β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以及噻嗪类利尿剂。伴CAD的高血压患者应立即启动上述3种药的治疗，Rosendorff教授说。

　　“对确诊CAD的患者，β受体阻滞剂从边缘被移上中心舞台，以往仅用于单纯高血压患者。”声明对β受体阻滞剂各种药物对多种CAD类型患者的最佳有效性证据给出了详细的指导。

　　新指南澄清既往迷惑

　　AHA主席Elliott M. Antman教授对新指南发表评论指出，指南对确诊的冠状动脉疾病高血压患者治疗作出推荐，让过去一年困扰美国临床医生的状况得以明晰。

　　2014年初，JNC 8专家组发表声明，建议60岁以上患者血压目标值＜150/90 mm Hg（JAMA. 2014）。这一点让临床很困惑，并错误地认为这条推荐用于CAD患者。我和很多同事认为，150/90 mm Hg的目标值能让数百万CAD患者处于风险中，尤其是卒中风险。对这些需严密监测血压的CAD患者，新声明强调了这项风险。

AHA主席Elliott M. Antman教授

　　流行病学证据明确显示，血压在115/75~185/115 mm Hg之间时，血压升高与心血管事件风险显著相关。新声明对CAD患者也作出血压目标值应＜130/80 mm Hg的推荐，并可能是患者首选。但声明并未给出说明如何界定这些患者，临床医生需自行判断。

　　在临床实践中，我不会让患者肌酐清除率降至不可接受的低水平，对有心力衰竭病史、左心室扩大或肥厚的患者，我会考虑更低的血压目标值。在过去，临床医生对CAD患者降压治疗太过保守，部分原因是太关注患者灌注压的下降。如果CAD患者能耐受更低的血压，药物治疗也能达到的话，相信会有更积极的意义。

　　当然，我们依然继续强调生活方式改变，包括低盐饮食、减重和运动，这才是降低血压的第一步。

　　原文标题：AHA/ACC updates hypertension guidelines for CAD patients