2004年11月7~10日，美国心脏协会 (AHA)第77届科学年会在新奥尔良召开，来自世界各地近２万名心血管医师到会。我们精选了糖尿病相关的报告内容——DIPOM研究和SHEP研究，现报告如下。 DIPOM ：糖尿病患者术后死亡率和患病率 DIPOM: Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity 报告人：Anne B. Juul, MD （丹麦哥本哈根大学医院） 近十年的研究提示β受体阻断剂可能能够减少围手术期心脏并发症。虽然为了这个目的在越来越多的使用β受体阻滞剂，但这种提法并没有得到明确的证实。然而由美国心脏协会和美国心脏病学会出版的围手术期诊疗指南中仍然建议对高风险非心脏手术的患者使用β受体阻滞剂治疗。糖尿病患者被认为存在很高的风险，推测在这种情况下使用β受体阻滞剂有益。在糖尿病患者术后死亡率和患病率（DIPOM）研究中发现，进行大的心脏手术的糖尿病患者术后短期使用倍他乐克似乎对心脏患病率和死亡率没有作用。 背景 在一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中（N Engl J Med. 1996;335:1713-1720.），Mangano和同事们比较了200例患有冠状动脉病（CAD）或存在患CAD危险的患者在非心脏手术后使用阿替洛尔和安慰剂对术后死亡率和心脏病患病率的影响。术前和术后立即静脉给予阿替洛尔，此后在整个住院期间口服阿替洛尔。出院后患者1年的个体存活率在阿替洛尔组是100%，而安慰剂组是88%（P<0.001）。随访2年时的存活率分别是83%和63%（P=0.008）。对本研究中63例糖尿病患者的亚组分析显示阿替洛尔也能够改善糖尿病患者的2年存活率至75%（P=0.03）。仍需要进一步的大规模研究证实这一作用。 DIPOM DIPOM是一项随机、双盲、安慰剂对照，多中心临床试验以比较倍他乐克和安慰剂对接受非心脏手术的糖尿病患者的死亡率和心脏患病率的作用。这些患者要求未使用过β受体阻滞剂，年龄≥40岁。从2000年7月到2002年6月共有921例患者住院期间随机接受最多8日的控释/缓释倍他乐克（倍他乐克琥珀酸盐）（462例）或安慰剂（459例）治疗，治疗方案如下： ● 术前晚间用50mg ● 术前1-2小时用100mg ● 每日100mg直到出院 ● 不能口服药物时每6小时静脉注射5mg 参加本研究的两组患者中各有61%的患者有冠状动脉病（CAD）的病史和/或伴有高血压，19%的患者有急性恶性疾病，39%的患者认为是行危险性较低的择期手术，61%的患者是进行高风险或中度危险的手术。超过半数的手术是整形外科手术和腹腔手术，平均手术时间为2.6小时。平均治疗时间在控释/缓释倍他乐克组是4.6天，安慰剂组是4.9天。平均随访18个月。 结果 DIPOM研究的主要结果是所有原因的死亡率以及心肌梗死、不稳定性心绞痛和充血性心衰导致的住院治疗。控释/缓释倍他乐克组和安慰剂组的上述事件发生率没有差异（表1 DIPOM主要结果）。两组之间总死亡率也没有差异。 在校正了年龄、性别、冠心病病史和恶性疾病后使用多参数Cox回归意向治疗（ITT）分析显示只有冠状动脉疾病病史和恶性疾病是主要结果的预测因子。（表2 DIPOM:主要结果的预测因子*） 完成治疗分析以及对次要结果的分析显示出类似的结果。对DIPOM中符合Mangano试验标准的患者（共496例）进行分析仍然没有发现2个治疗组患者的结果有差异。 控释/缓释倍他乐克组和安慰剂组的严重不良事件的发生率间没有显著性差异（7.1%和5.2%，P<0.02）。 提示 根据本研究的结果，目前没有证据推荐糖尿病是围手术期必须使用β受体阻滞剂的指征。 研究限制 需要再考虑药物的剂量、治疗时间、给药方式和干预组。控释/缓释倍他乐克 (100mg)的剂量可能太小。而且患者的平均治疗时间只有4.5天似乎太短，虽然这个时间与Mangano的研究类似。在随访过程中的主要结果出现的比预期的少。而且跨度较大的可信区间（0.82-1.46）提示需要更大规模的临床试验使相对危险度下降≤18%。 意料之中 美国心脏协会的指定评论家Dennis T. Mangano, MD, PhD （加州，旧金山，缺血研究和教育基地）说DIPOM是“重要领域中的重要研究”。他谈到自从1996年他们研究结果的报道后，阿替洛尔一直被广泛接受用于减少和阻止围手术期事件。他强调在他的研究中手术前和手术后立即连续3天每天两次的静脉给予最大剂量，随后使用口服100mg的阿替洛尔的大胆给药方法已经达到极限。 Dr. Mangano坚持认为由于DIPOM良好的设计和实施得到的阴性结果并不意外。除了糖尿病患者基本没有别的危险因素。非心脏手术的危险性相对较低而且并发症相对较少。患者住院期间心血管事件发生率很低（1%），10%的远期事件发生率与患者并发症较少的情况吻合。Dr. Mangano认为，该试验用药剂量低且为口服给药，而在急诊患者口服给予倍他乐克时血药浓度变化很大。术后2-4天出现明显胃肠道功能异常的手术患者情况更加糟糕。Dr. Mangano还强调术前有36%的患者，术后第1天有33%，第2天有50%，而第3天接近三分之二的患者没有接受倍他乐克治疗或仅口服50mg。由于每天仅在早晨给药一次，因此血浆水平可能更低。 Dr. Mangano建议进一步的研究设计应当包括高危险人群，更高风险手术、更强化和大胆的β受体阻滞剂剂量（围手术期和术后数天静脉给药，然后口服）而且要长期直接联系随访。 SHEP X ：长期使用利尿剂治疗高血压对糖尿病的影响-SHEP14年随访结果 SHEP X: Influence of Long-term Diuretic-Based Hypertensive Therapy by Diabetic Status 14-Year Follow-up From SHEP 报告人: John B. Kostis, MD (Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, 新泽西) 使用利尿剂治疗高血压在临床上获得良好的治疗效果，但是也伴随着新发糖尿病的出现。目前利尿剂的应用与其对糖尿病影响之间的关系尚不清楚。研究者为了评估长期使用小剂量利尿剂导致糖尿病的作用，根据参加老年收缩期高血压计划（SHEP）患者的糖尿病状态分析了长期死亡情况（随访14.3年）。 SHEP是一项多中心、双盲、安慰剂对照试验，4736例单纯收缩期高血压（定义为收缩压[SBP] ≥160mmHg，而舒张压[DBP]<90 mmHg）患者（年龄≥60岁）随机分为噻嗪类利尿剂氯噻酮治疗组（2 363例）和安慰剂组（2 369例）。活性药物治疗组以小剂量（12.5-25.0mg/日）的氯噻酮开始治疗，如果收缩压不能达标再加用阿替洛尔（25-50mg/日）或利血平（0.5-0.10mg/日）。治疗目标是收缩压>180mmHg的患者血压降至160mmHg以下，收缩压在160-179mmHg之间的患者治疗后血压下降至少20mmHg。排除收缩压>220mmHg、近期有心梗史、中风、肿瘤患者或肾功能不全和/或胰岛素依赖性糖尿病的患者。 根据患者最初的随机分组是氯噻酮治疗组还是安慰剂组分析SHEP患者目前生活状态和死亡原因。糖尿病的诊断以基线水平或第一、第二年随访时空腹血糖≥126mg/dl为标准。参加者根据糖尿病状态被分成3个组： 1． 基线水平患糖尿病组（799例） 2． 新发糖尿病组（临床试验期间）（427例） 3． 非糖尿病组（3506例） 正如预期所料，活性药物治疗组的患者治疗一年后与基线水平相比，血糖水平升高（表1 1年随访时血清葡萄糖水平的变化）。 无论接受任何治疗的患者如果基线水平时空腹血糖>120 mg/dl患糖尿病的危险性都增加，而接受活性药物治疗的患者的危险性更增加1倍。相反血糖水平<100mg/dl的患者无论接受任何治疗，患糖尿病的危险性均较低。基线水平时血糖在边界状态的患者（目前称之糖耐量低减）在整个研究过程中无论接受何种治疗更容易发展成为糖尿病。 在第4.4年时，活性药物治疗组患者的所有原因致死率以及心血管疾病致死率，均低于安慰剂治疗组。在随访时间14.3年的中位时间随访时也有类似的发现。即活性药物治疗组患者的心血管疾病的死亡率减少多于安慰剂组（表2 随访4.4年和14.3年时所有原因致死率和心血管疾病死亡率）。 基线水平时就患有糖尿病的患者比没有糖尿病的患者总死亡率和心血管疾病死亡率高（30%到40%）。有趣的是在试验过程中新发糖尿病患者的存活率，与那些无论是基线水平还是随访过程中都没有发生糖尿病的