糖尿病与心脏-调查冠心病病人糖尿病状况的欧洲心脏研究 Diabetes and the heart-the Euro Heart Survey on the diabetic state of patients with coronary artery disease 2004年8月29日，ESC会议第2天，专家们对2型糖尿病患者的冠心病风险进行了讨论。 德国的Dr. Gitt首先指出糖尿病病人65%死于心血管疾病，合并糖尿病的冠心病患者预后更差。对冠心病患者中合并糖尿病的患者目前治疗尚不够积极，例如其接受再灌注治疗的比例较无糖尿病的患者为低。进行欧洲糖尿病与心脏调查的主要目的就是要明确改善合并糖尿病的冠心病患者治疗的方法。 瑞典的Dr. Bartnik对此项调查的血糖情况进行了介绍。25个国家110个中心入选的4961名冠心病患者中2107名为急诊入院，其中32%糖耐量（IGT）异常，22%可诊断糖尿病。2854人为择期入院。其中32% IGT异常，14%为糖尿病。仅以空腹血糖作为糖尿病诊断的依据会造成约2/3的漏诊，因此推荐以OGTT作标准。 瑞典的 Dr. Malmberg’s 分析了调查中合并与不合并糖尿病的两组患者治疗上的差异，结果表明合并糖尿病的患者接受溶栓治疗，有创检查的比例低于无糖尿病的患者。合并糖尿病的患者急性事件发生后应用他汀和b受体阻滞剂的比例也较低。 荷兰的 Dr.Simoons 对该调查中抽取的有代表意义的2000名患者1年随访结果进行了初步报告。在随访期间，患者接受抗血小板药物、他汀、RAS阻断药物等的比例都有增加。急诊入院患者心血管事件发生率略高于择期入院者。糖耐量正常的患者生存率高于新检出的糖耐量异常或糖尿病的患者，既往已有糖尿病的患者存活率最低。 最后，德国的Dr.Standl 对如何采取具体实践措施更好的对糖代谢异常的冠心病病人进行筛选和治疗提出建议。他指出，应使用OGTT测定以避免对糖代谢异常的漏诊。为降低糖尿病病人的心脏风险应采用多因素干预的策略，对合并糖尿病的冠心病患者的治疗，应该由内分泌医生与心血管医生共同完成。 联合治疗是减少心血管疾病的最佳策略吗？ Is combination therapy the best strategy to reduce cardiovascular disease? 在8月29日的会议中，采用联合治疗降低心血管风险是一项主要的议题。 英国的Sleight教授引用《英国医学杂志》（BMJ）2003年的一篇文章题目“减少心血管疾病达80%的方法”作为他报告的题目。该文提出自55岁起开始服用一种内含6种成分的polypill（含他汀、利尿剂，b受体阻滞剂、ACEI，阿司匹林和叶酸），可明显减低人群心脏事件和卒中的发生。Sleight教授认为虽然这样的想法很好，也可能增加患者服药的依从性，但研制与获得批准面临很大困难和巨额费用。叶酸的临床益处并不确定，阿司匹林的副作用也会削弱依从性，应考虑剔除。同时将适应征限定于高血压和ACS患者可能更有现实意义。 法国的Dr.Girerd 进一步指出，长期药物治疗中确实存在依从性不佳的问题。服用药片的数量是原因之一，但还存在许多其他重要因素，如患者的社会经济状况，治疗费用，及对治疗必要性认识不足等。提高依从性应该从多个角度同时考虑。 瑞典的Rydén教授则在其报告中提出是否真的需要固定药物联合治疗的问题。他认为尽管药物治疗对高危人群心血管疾病预防很有效，但对一般人群预防而言，生活方式的改变远比大量使用药物治疗更为重要。就目前欧洲现状而言，他认为预防重点应该放在减肥、戒烟，增加体力活动及减少对快餐食品的摄取上。 将几种药物装入一粒药丸的替代方法就是发明一种同时具有多重治疗作用的药物。瑞士的Dr.Plat 用血管活性肽酶抑制剂omapatrilat为例进行了说明。Omapatrilat 具有ACE与神经肽酶的双重抑制作用，还可抑制AgII产生，抑制脑钠肽和缓激肽降解。有研究表明该药在降低血压方面比ACEI更有效更持久，但血管水肿发生率较高。因此Dr.Plat 认为现阶段采用polypill方法比发明新药更简单。 最后，西班牙的Dr.Rojas对polypill获批的法规要求进行了分析。仅用于替代原有同剂量同种药物治疗时，可能需增加生物等效性研究和安全数据。而如果改变剂量，给药方法或增加适应征，还需进行药代和临床治疗研究，甚至完全作为新药审批对待。由于复方制剂的应用经验较少，目前其法规批准要求并不十分明确，但可以肯定的是，随着药丸组成成分的增加，批准复方药物的要求也会更加复杂。 睡眠呼吸暂停：多种疾病的潜在机制？ Sleep apnea: an underlying mechanism for several diseases? 在8月29日的ESC会议上，对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 作为代谢综合征和心血管疾病的潜在联接机制，OSA与心衰、动脉高压的关系等问题进行了专题讨论。 波兰的Dr.Narkiewicz首先回顾了OSA与高血压，冠心病，心衰，心血管死亡等的密切联系，认为过去人们往往忽略了OSA是心血管疾病的重要原因。OSA在肥胖人群中的发生率可高达40%，与代谢综合征的人群特征有许多相似之处。 接下来，美国的Dr.Somers 报告了OSA对心功能的影响。心衰患者中睡眠呼吸异常如OSA的发生率明显增加。OSA患者存在交感活性的异常，从而可造成左心室射血分数（LVEF）下降、高血压，内皮功能异常等心血管影响。而通过经鼻持续气道内正压通气（CPAP）治疗OSA后可明显增加LVEF，进一步减少心血管死亡。 意大利的Dr.Parati 报告了OSA与高血压的关系。高血压患者中OSA的比例高达50%，其中许多是药物难治性高血压。OSA患者多伴有不同程度的动脉血压升高。CPAP治疗有助于这类患者的血压控制。 最后意大利的 Dr.Bonsignore回顾一些临床研究结果，提出尽管肥胖是糖尿病发病的主要危险因子，合并OSA则可进一步增加糖尿病风险。OSA与糖尿病在对心血管疾病发病和预后的影响上十分相似。 一天一粒polypill，远离疾病困扰？ A polypill a day keeps the doctor away? 在9月30日——ESC会议第3天，针对Wald和Law 提出的polypill策略比现有药物治疗以及生活方式调整能更有效预防心脏疾病的观点展开了激烈的辩论。 以加拿大的Yusuf教授为代表的正方认为polypill将改变冠心病一级预防现状。Yusuf教授指出人们生活的环境中有许多不可避免的冠心病危险因素，单纯生活方式的改善不足以明显降低发病风险。仅一种低剂量的降血压药物就可以达到饮食控制获得的同等预防效果，而后者花费更高。采用四种简单的预防性药物：阿司匹林、降脂药、β受体阻滞剂和ACEI则可以累积降低风险达75%，而且从现有资料看不良事件并不增加。此外polypill策略还具有增加依从性，减少处方错误，更便于全球实施等许多优点。因此他认为应该推行polypill方法，但比Wald和Law保守一些合并使用4种药物就可以了。 英国的Dr.Ebrahim 作为反方代表首先以《英国医学杂志》的读者调查结果为依据，从绝大多数医生的意见反对推行polypill计划。他指出现有一级预防措施已大大降低了心血管病发病，目前主要预防人群应是低危人群，对其而言生活方式调整更为重要。此外，从现有资料分析尽管合并用药会在一定程度上增加有效性，但对风险降低的程度不会明显增加。他结合polypill在实际应用中会遇到的适应人群选择，医生依从性，副作用等情况分析，polypill理论推测的80%的风险降低实际上只能达到22%而已，不可能改变现有的一级预防模式。 糖尿病和动脉高血压：加倍作用 Diabetes and arterial hypertension: The double act 针对该议题，来自捷克的Cifkova教授首先回顾了糖尿病、高血压、代谢综合征的密切关系， 糖尿病人和代谢综合征患者合并高血压的比例都很高，合并高血压的糖尿病患者更容易出现并发症。 瑞士的Waeber 则指出合并高血压的2型糖尿病患者更易发生心血管事件，也加速终末期肾病的发展，而同时微白蛋白尿又是糖尿病人心脏事件的重要预测因子，肾功能恶化进一步促进粥样硬化病变进展。对高血压和2型糖尿病人及早进行治疗，对预防发生冠心病，及微血管病如肾病和视网膜病变至关重要。 热线III：炎症与冠脉疾病 ot Line III: Inflammation in coronary disease 在今天的热线栏目中对PROVE IT-TIMI 22及 PRINCESS 等试验的资料进行了讨论。 Dr.Cannon首先报告了PROVE IT-TIMI 22 研究中感染治疗部分的结果。4162名ACS患者随机服用加替沙星（400 mg，用药10天停药20天为一周期）平均治疗1.6年后， 以全因死亡、心梗、不稳定心绞痛、血运重建等事件构成的主要终点与安慰剂组比较没有明显差异。根据基线时CRP水平，肺炎球菌水平等指标进行亚组分析也没有显示抗生素治疗的效应。同时治疗过程中两组患者CRP水平变化也没有差异。因此， Dr Cannon 总结认为长期抗生素治疗对ACS患者二级预防没有效果。 而PRINCESS （PRevention of Ischemic eveNts by early treatment of CErivaStatin after acute MI）研究则入选3605名ACS患者，无论基线血脂水平如何，均于入院48小时内开始服用西立伐他汀0.4 mg /天，观察长期用药对心血管死亡、复发心梗、卒中，不稳定心绞痛入院、心衰入院复合主要终点的影响。由于该药在2001年撤出市场，因此原计划2年的观察被迫提前终止， Dr.Wright报告了4.5月的结果，主要终点可能受提前终止影响没有出现治疗效益，但复发缺血事件在他汀治疗组明显减少。因此他建议对ACS入院患者，无论基线血脂水平如何，都应早期应用他汀治疗。 美国的Dr.Blazing报告了一项辛伐他汀早期强化治疗（40mg/天1月后增加为80mg /天）与保守晚期治疗（安慰剂4月继以辛伐他汀20mg/天）比较的2年临床研究结果。尽管没有观察到主要复合终点的差异，但早期强化治疗组的心血管死亡较保守组减少25%，全因死亡及心衰也减少。尽管强化治疗组副作用发生略有增加，总体来看他认为ACS患者应该在住院期间即开始应用他汀，高剂量治疗的患者应注意对不良反应的<