南京医科大学第一附属医院心血管内科  曹克将

      心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的心律失常之一。目前根据NASPE的建议将房颤分为初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤和永久性房颤。心房颤动的发生率与年龄有关，Framingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5-1% 左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率为1%左右，80岁以上人群的发病率超过6％甚至接近10%。

      心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，房颤病人的主要病理生理特点是心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓的形成。约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤是急性心肌梗死后较常见的并发症，其处理有一定的特殊性，正确合理的治疗对改善预后，降低病死率有极其重要 的意义。
 
      一． 心房颤动合并急性心肌梗死的病因和流行病学
      根据国外文献的报导，房颤约见于5～23％的急性心肌梗死的病人。房颤可能在急性心肌梗死发生前就已经存在，或者由于窦房结及心房肌的缺血而急性发作。 有研究报导，高龄，男性，心绞痛病史，较高的Killip分级，较高的舒张压及较快的心室率是与急性心肌梗死时房颤的发生显著相关的几个因素。

      二． 心房颤动对急性心肌梗死的血流动力学影响
      房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵功能的丧失，快速心室反应以及心室率不规则。对于心室舒张充盈功能受损患者，心房泵血功能的丧失可出现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱。对于急性心肌梗死的患者，房颤的发生和存在可显著影响本身已受损的心功能，加重或者导致急性心力衰竭。房颤不一定由冠心病引起，但可使冠心病患者缺血程度加重。发生房颤后，大多数急性心梗患者心悸、呼吸困难、胸痛等症状加重，交感神经进一步激活，产生不利的影响。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的危险增加1倍。

      三． 心房颤动合并急性心肌梗死的治疗
      1． 转复房颤为窦性心律
      维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机率愈小。 
      药物或电击都可实现复律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律。对于房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者，则应紧急电复律。 药物复律：新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70% 以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。 急性心肌梗死时可静脉应用胺碘酮复律。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律， 快速静脉应用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。 急性心肌梗死时不应使用普罗帕酮复律，口服抗心律失常药物复律的方法也不宜采用。
      2． 控制心室率
      急性心肌梗死合并房颤时，快速的心室率可能增加心肌耗氧量，减少心室充盈时间，甚至诱发急性心功能不全。因此，控制心室率有助于减轻或消除症状，在以下情况下可做为一线治疗：（1）无转复窦律指征的持续性房颤（2）抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险（3）合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄，左心房内径>55mm。

      控制心室率的目标为：60～80次/分。可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物 。β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。口服或静脉的美托洛尔可降低交感神经张力，控制心室率的效果较好。但是在心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速，但有心力衰竭的房颤患者不主张应用。洋地黄对控制静息时的心室率有效，减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，但在急性心肌梗死的第一个24小时内禁用，对急性心肌梗死合并房颤患者不单独作为一线药物。有些患者可能需要联合应用地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂才能满意控制心室率。

      值得提出的是在急性心梗合并房颤伴快速心室率患者，胺碘酮控制心室率的地位明显上升，2006年ACC、AHA和ESC制定的房颤治疗指南中将其建议为Ⅰ类适应症（证据级别C）。

      3．抗凝治疗
      合并冠心病心房颤动的低危患者单独使用阿司匹林抗血小板治疗是安全有效的。对于进行PCI治疗的患者，与氯吡格雷合用可有效降低支架内再狭窄的发生率。对于中危患者，可以使用华法林也可以使用阿司匹林抗凝治疗。对于冠心病合并房颤的高危患者华法林抗凝治疗的十分重要，与阿司匹林合用时出血事件的发生率有所增加，但属可接受范围。对于进行了PCI的患者，华法令与氯吡格雷连用时INR应控制在严格的范围，推荐范围为2.0～2.5。有小规模研究报导，阿司匹林，氯吡格雷和华法林三药同时合用，结果出血发生率显著增加，因此目前不推荐三药合用。来自瑞典72个心脏中心的荟萃分析表明，对于急性心肌梗死合并房颤的病人，给予口服抗凝药治疗随访一年后，与未服用口服抗凝药的病人相比，相对和绝对死亡率分别降低了29％和7％。对于急性心肌梗死合并心房颤动血流动力学不稳定的患者，应该即刻给予肝素抗凝治疗，同时电转复。

附：2006年美国心房颤动治疗指南中有关房颤合并急性心肌梗死的建议
Ⅰ类
1．急性心肌梗死合并心房颤动的患者，存在严重血流动力学障碍或难治性心肌缺血时，建议施行心脏直流电复律，或者药物不能有效控制心率时，建议施行心脏直流电复律。（证据级别：C）
2．急性心肌梗死患者，建议静脉应用胺碘酮，减慢心室对心房颤动的快速反应，改善左心室功能。（证据级别：C）
3．急性心肌梗死患者没有临床左心室功能障碍和支气管痉挛疾病或房室阻滞时，建议静脉应用ß-受体阻滞剂和非二氢砒啶类钙拮抗剂，减慢心室对心房颤动的快速反应。（证据级别：C）
4．急性心肌梗死合并心房颤动的患者除非有抗凝治疗的禁忌症，否则建议持续静脉滴注或间断皮下注射普通肝素，使aPTT达到对照值的1.5-2.0倍。证据级别：C）
Ⅱa类
急性心肌梗死合并心房颤动的患者存在左心功能异常和心力衰竭时，可以静脉给予洋地黄，减慢心室对心房颤动的快速反应，改善左心功能。（证据级别：C）
Ⅲ类
急性心肌梗死合并心房颤动的患者，不建议使用ⅠC类抗心律失常药物。（证据级别：C）
 
 

【参考文献】
1．Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L etc.Anticoagulation Therapy in Atrial Fibrillation in Combination With Acute Myocardial Infarction Influences Long-Term Outcome: A Prospective Cohort Study From the Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Circulation 2005;112;3225-3231
2. Wong CK, White HD,Wilcox RG. Significance of Atrial Fibrillation During Acute Myocardial Infarction, and its Current anagement: Insights from the GUSTO-3 Trial. Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:201–207
3. Fuster V, Ryden L, Cannom DS, etc. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial fibrillation— Executive Summary. JACC 48(4), 2006,854-906
4. 心房颤动：目前的认识和治疗建议 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组。