新疆医科大学第一附属医院心脏中心   马依彤

      最初的冠脉多支病变患者PTCA与CABG的疗效比较研究如BARI、CABRI、EAST、ERACI-1、GABI均在20世纪90年代进行。随着PCI中支架的应用及其工艺革新，加之伴随新型药物的不断问世，该领域新的疗效对比临床试验纷纷发表随访结果，ARTSⅠ、ERACI-2、MASS-2、SOS试验显示两组死亡、心肌梗死、脑血管事件及重复血运重建治疗的联合主要不良心血管事件（MACE）均有统计学差异，究其原因主要是PCI组更高的重复血运重建治疗率。药物洗脱支架（DES）的问世无疑是介入心脏病学领域新的里程碑，并荣登2001年AHA十大研究进展榜首。其最大优势在于降低裸金属支架（BMS）时代PCI的重复血运重建率。这就使PCI与CABG的疗效比较进入了一个新的讨论领域——治疗冠脉多支病变的未来属于DES？

1．DES相关疗效研究显示其与CABG疗效相当
      目前通过CE论证并获得FDA批准的第一代DES包括西罗莫司洗脱支架（CYPHER）和紫杉醇洗脱支架（TAXUS）均在原有相关的临床疗效研究之上，纷纷发表了各自的临床试验随访结果，证实DES与CABG疗效相当。为广大医务工作者对冠脉多支病变患者使用DES治疗提供了更多的循证医学证据。
      ARTS系列试验中的ARTSⅠ是BMS时代关于PCI与CABG疗效对比的临床试验。共纳入1205名患者，600例分入PCI组，605例分入CABG组。目前报告了30天、1年、3年和5年的随访情况。结果显示两组在死亡、心肌梗死及脑血管事件发生率无显著差别。但如果将需要重复血运重建治疗纳入联合终点中统计，则在各个随访时间点PCI组的MACE都明显高于CABG组。ARTSⅡ研究增加了CYPHER支架研究组607例。目的是了解DES临床结局是否优于ARTSⅠ研究的PCI组及CABG组。目前报告了30天、1年和3年的随访情况。同ARTSⅠ一样将需要重复血运重建治疗纳入联合终点中统计，ARTSⅡ组较ARTSⅠ中的CABG组MACE无明显差别（图1）。3组1年和3年时免于死亡、心肌梗死及脑血管事件的生存率相比较，ARTSⅡ组较ARTSⅠ中的PCI组有统计学差异，且较ARTSⅠ的CABG组增高（图2）。此外，对目前关注较多的支架内血栓随访结果显示ARTSⅡ组30天亚急性血栓闭塞率较ARTSⅠ中的PCI组为低（0.8% vs 2.8%, P =0.009）。随访1年中也仅新发了1例亚急性血栓闭塞，占1.1%。随访3年时两组则无显著性差异（3.3% vs 5.3%）。
   

      TAXUS系列试验将DES与BMS的疗效对比作为研究目的。在TAXUSⅠ试验中61例患者随机分到紫杉醇包被NIRx支架（31例）或单纯NIRx支架（30例），6个月后随访证实最小管腔内径及晚期管腔丢失两组比较均有统计学差异。血管内超声示紫杉醇包被NIRx支架患者新生血管内膜容积明显减少。之后进行的TAXUS IV入选1314例原发性单支病变的患者。亚组随访其中的318例糖尿病患者，所有患者均接受治疗，其中105例使用胰岛素治疗。结果显示，术后1年时，缓释型多聚紫杉醇洗脱TAXUS支架组与裸金属EXPESS支架组相比，TAXUS支架组靶病变重复血运重建率下降53％（11.3% vs 24%；P＜0.004），MACE下降44%（15.6% vs 27.7%；P＜0.01）。两组术后1年时死亡（1.9% vs 2.5%）、心肌梗死发生（3.5% vs 4.7%）和支架内亚急性血栓形成（0.6% vs 1.2%）的发生率均无显著差异。尽管该研究未纳入多支病变，且未进行PCI与CABG疗效对比研究。但根据先前DES在复杂多支病变研究中有利结果和上述糖尿病亚组的结果，可以肯定DES将显著缩小PCI和CABG之间的再次血运重建治疗率差距。

2．CABG治疗进展及其与DES联合治疗的探讨
      1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，从而开创了直接冠脉血运重建的新纪元。目前大多数医院采用以乳内动脉为主的全动脉化CABG，大大增加移植血管的远期通畅率，但由于受到PCI手术创伤小、恢复快以及住院时间短等优点的冲击，微创冠状动脉旁路移植术（MICABG）得以迅猛发展。目前经典的MICABG是指常温心脏不停跳情况下经左前外左胸骨旁或右前外小切口(约10cm)，游离出左乳内动脉或右乳内动脉，然后在直视下完成乳内动脉和左前降支或右冠状动脉的吻合。因为术野显露有限，所以其适应症也受到很大的限制，扩大术野的侧开胸或胸骨下段切口MICABG才能应用于冠脉三支病变的患者。此外，借鉴介入手段应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下进行洞穴心脏手术也多用于冠脉多支病变的患者。但上述术式均不适用于冠状动脉弥漫钙化严重，靶血管走行于心肌内难以分离，肥胖女性的患者。
      近年来有报道将MICABG联合PCI治疗冠脉多支病变的患者。这种联合技术的应用的优点是提高患者的完全血运重建率和减少死亡率。例如一种新的整合冠状动脉血运重建术，具体通过研究27例多支血管病变患者，其中BMS10例，DES17例，左前降支机器人全内镜左乳内动脉CABG联合术前或手术同时或术后另一支冠状动脉PCI。结果发现该方法可能不导致死亡，同时有较低的围手术期发病率以及优良的血管造影所示左乳内动脉通畅率，为外科治疗冠脉多支病变患者提供了创伤程度最低的治疗选择。
      Brener等回顾1995年－2000年2191例既往行CABG的冠脉多支病变且需再次血运重建的患者，评价CABG和PCI两种方法的长期预后，其中1481例再次CABG，704例行PCI。调查发现，影响预后主要为年龄、射血分数等临床特征，而再次血运重建方法的选择对预后的作用有限。这就为冠脉多支病变患者在DES时代再次血运重建治疗选择创伤小，恢复快的PCI术式提供了依据。
CABG围手术期风险增加与PCI史是否存在可能联系，目前尚有争议。Thielmann等研究发现对多次PCI史的患者而言，随后行择期CABG的院内死亡率和MACE的围手术期风险增高。而冠脉多支病变患者在PCI中使用DES并联合有效的冠心病二级预防可减少重复PCI的机率，从而降低CABG手术的干预或减少CABG围手术期的风险。
      DES和CABG均在迅速发展之中，人们对DES的接纳遵循了与所有新技术类似的进程，从治疗初期的过度热忱到现在的理智批判，目前得出的共识是在FDA规定的适应证范围内使用DES是安全有效的。具体为CYPHER支架适用于有症状的冠心病患者，自身冠状动脉原发病变长度≤30 mm, 参照血管直径≥2.5 mm, ≤3.5 mm的血管；TAXUS支架适用于有症状的冠心病患者，自身冠状动脉原发病变长度≤28 mm，参照血管直径≥2.5 mm，≤3.75 mm的血管。对于冠脉多支病变患者应根据具体情况如年龄、病变、伴随疾病等行个体化治疗方案，切不可盲目使用DES。此外还需进一步规范操作、术后用药及随访。随着对冠心病发病机制认识的深入以及分子技术、生物工程、材料科学等相关学科的迅猛发展，介入治疗的优势必将得到更大的发展。未来的DES发展方向有向可吸收方向发展的可能，不久还将会出现专门治疗分叉病变、多支血管病变、隐静脉桥病变及小血管病变的新型支架。所以，我们有理由相信DES治疗冠脉多支病变的前景充满光明。