1、指南修订的必要性
      国外多数原来的指南颁布于本世纪初或上一世纪末，迄今已有5～8年。这些指南都曾发挥了良好的作用，成为临床医师与CHF作斗争的重要和有效的武器。但在这段时间里，CHF的研究无论在基础还是临床上，无论药物应用还是辅助性心脏器械的研制上，都取得了令人瞩目的进展。这些进展在相当程度上改变了我们对CHF传统的认识，改变了我们对用于CHF防治的药物和器械疗效的评价，已有循证医学的新证据表明，调整和改变CHF的诊断和治疗方案，有可能改善CHF的预后，这是科学的进步，也是患者的福音。这种进步呼唤新的指南应运而生。

2、指南修订的根据——基础研究的新进展
      基础研究可以醛固酮受体拮抗剂（Ald-A）作为例子。大量研究表明醛固酮（Ald）在心衰（HF）发生和发展中起着重要作用，Ald促进心肌、血管纤维化和器官重构，激活交感神经系统，抑制副交感神经系统，并导致压力感受器功能障碍，还使钾镁丢失，水钠潴留，引起容量负荷增加和电解质紊乱。Ald主要在肝脏灭活，首过效应后灭活85%；HF时肝功能减退，使其灭活减少，从而在体内蓄积，其量增加可达正常水平的4～5倍。研究还表明，HF时常用的一些药物并不能减轻或消除Ald的不良作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可抑制血管紧张素(Ang)Ⅰ转变为AngⅡ，但AngⅡ仍可经旁道、非ACE途径（例如胃促胰酶、组织蛋白酶）生成，AngⅡ水平并未降低（AngⅡ的逃逸现象），Ald仍可大量生成。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）也不能阻断Ald的合成，因为研究表明，AngⅡ可转变为Ang2～8（Ⅲ），循此途径Ald仍产生并发挥作用。Ald是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的“下游”产物，只要Ald继续大量产生，在CHF发生机制中起着重要作用的RAAS激活状态，就没有受到遏制，就继续发挥不良影响。因此，Ald-A的应用及其在防治CHF中的价值就日益显示出来，并受到重视和广泛认可。

3、指南修订的根据——临床研究的进展
      临床研究仍可以Ald-A作为例子。在原来的各国（或地区）指南中，Ald-A仅列为可能有效的治疗CHF药物，这是因为当时循环医学证据还很缺乏，在此之前Ald-A用于CHF治疗的大型随机对照临床试验仅有RALE研究（1999年）。该研究入选1663例心功能Ⅲ级（70.5%）或Ⅳ级（29.5%）、LVEF＜35%的HF患者，在常规抗HF治疗基础上分为螺内酯（25mg/d）组和安慰剂组，随访平均约2年。结果表明，不论患者HF病因如何，螺内酯显著改善重度HF患者的生存状况。还证实，产生这一有益作用的螺内酯剂量并不会出现可察觉的利尿作用，亦即螺内酯对重度HF的良好效益与其具有的利尿作用无关，而是药物自身的作用，可能通过拮抗Ald受体，从而抑制RAAS而产生的。该研究还发现，接受β受体阻滞剂（β-B）的亚组人群（约占总数的11%），死亡率降低尤为显著。
      不过，RALE研究并未回答螺内酯用于NYHAⅡ级或无症状性左室功能不全者是否也会有益？而且，该研究样本量并不大，观察和随访的时间不够长，其结果尚未得到其他同类研究证实。故在当时肯定以螺内酯为代表的Ald-A这一类药物能显著改善CHF患者预后的证据，从循证医学角度来评估，尚达不到A级水平；未将其列为对CHF治疗肯定有效的药物是可以理解的，也是正确的。
尔后的研究增加了证据的力度。这一证据来自EPHUSES研究（2003年）。该研究入选6632例心肌梗死后LVEF显著降低伴HF（或糖尿病）的患者。在抗HF常规治疗基础上，分为依普利酮组（25～50mg/d）或安慰剂组。依普利酮是一种新型Ald-A，较之螺内酯，其安全性更佳，且不会增加男性乳房发育。结果表明，依普利酮可显著减少HF患者的死亡和因HF住院率约15%，对LVEF＜30%的患者这一有益作用尤为显著。
      EPHUSES研究入选的患者状况大致与RALE研究相似，采用同一类药物，治疗方案基本一致，而样本量更大。两项研究的结果相同，均肯定了Ald-A对于重度CHF患者改善预后的疗效。这就使Ald-A这一类药物对CHF有益的证据水平提升到A级或至少接近A级。此时，在新的指南中将Ald-A列为治疗CHF有效的药物是顺理成章的事情。

4、指南修订的根据——循证医学产生新的证据
      ARB是各国（或地区）新的指南中给予更积极和肯定评价的又一个防治CHF的药物。在原来的一些指南中，ARB也归为可能有效的药物。这一评价是建立在当时的循证医学证据（ELITEⅡ试验和Val＋HeFT试验）的基础上。ELITE试验（1999年和2000年）比较了ARB洛沙坦（12.5～50mg/d）和ACEI卡托普利（12.5～50mg/d tid）对≥60岁、有症状的HF患者的疗效。共入选3152例。研究的主要终点总死亡率两组并无差异（17.7%比15.9%，P＝0.16）；猝死和心跳骤停复苏的发生率两组亦无差异（9.0%比7.3%，P＝0.08）。这一研究并未证实ARB优于ACEI，是一个中性的结果。Val-HeFT试验（2001年）结果稍有不同。该研究入选5010例，患者LVEF＜40%，心功能Ⅱ~Ⅳ级伴左室扩大。在常规治疗（包括ACEI）基础上，分为缬沙坦组（40mg bid×2周，增至160mg bid的目标剂量）和安慰剂组。主要终点总死亡率两组相似，也是中性的，但二级终点病死率和心血管事件发生率的复合终点，缬沙坦组显著降低（P＝0.009）；此外，心功能状况、HF体征和症状以及生活质量等亦以缬沙坦组占优（P＜0.001）。亚组分析表明，对于未用ACEI或β-B患者，或两者仅用其一者，缬沙坦可产生显著有益影响。正是Val-HeFT的有益结果，在当时的指南中将ARB列为可替代ACEI用于不耐受ACEI患者的一类药物，亦即非一线的主要使用药物。
      这一状况在CHARM试验2003年颁布主要结果后有所改变。CHARM试验为ARB应用于CHF增添了新的更有力的证据。该试验分为3项分支研究：①替代组，入选不能耐受ACEI的患者；②合用组，在常规治疗（包括ACEI）基础上加用ARB（坎地沙坦）；③保持组，入选LVEF＞40%的患者，此外还对所有应用ARB患者作分析（全体研究组）。结果表明，ARB可以替代ACEI用作一线药物（CHARM替代组结果）；ARB与ACEI合用对患者有益（CHARM合用组结果）；ARB对LVEF＞40%患者有益，亦即无论LVEF正常与否，ARB的应用均有益（CHARM保持组结果）；CHF患者应用ARB对改善预后有益（CHARM全体组的结果）。
      因此，一些新的CHF指南给予ARB类药物更为肯定的评价，更积极地推荐应用。在充分肯定ACEI是治疗CHF基石的同时，建议不耐受ACEI的有症状HF患者，ARB可代替ACEI使用，以降低死亡率和并发症（Ⅰ类、B级）；认为ARB和ACEI对于CHF的死亡率和发病率降低具有相类似的有益效果（Ⅱa类、B级）；对于有HF或左室功能不全的急性心肌梗死患者，ARB和ACEI有类似或相同的降低死亡率效果（Ⅰ类、B级）。

5、指南修订的根据——技术的进步
      自动除颤复律器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）的应用是技术进步的结果。
CHF患者应用ICD，国外原先的一些指南中曾作一般性推荐，而在中国的指南中则根据中国的国情仅简单提及；至于CRT，则原先的国内外指南均未充分肯定其价值。近几年的临床研究改变了上述的认识，并将这两种器械性治疗列为肯定有效的治疗，写入新的指南中。
ICD代替抗心律失常药物用于CHF伴心脏性猝死（SCD）危险的患者，已有许多临床研究，例如评价ICD一级预防效果的有MADIT、BEFINITE DCM、CABG-Patch、PRO-ICD、MUSTT、BEST-ICD、MADIT-Ⅱ、DINAMIT和SCD-HeFT研究等；评估ICD二级预防效果的有AVID、CIDS等研究。这些研究虽样本量不大，但荟萃分析仍充分肯定了ICD的有益作用。
      CRT的临床试验中非对照的小型研究有Insync、MUSTIC、Alonso等；对照研究有MIRACLE、PATH-CHF、Ventak、CHF/Contak CD、Vigor-CHF等，此外还有新近颁布结果的COMPANION和CARE-HF研究。COMPANION研究证实CRT或CRT＋ICD（CRT-D）较之单用理想的内科治疗方案，可降低死亡率和各种原因的住院率，降低心源性死亡，并改善总的生存率和运动能力。CARE-HF研究证实CRT较之单纯药物治疗，降低全因死亡率或主要心血管原因住院的复合终点达37%；降低全因死亡率达36%，且以上疗效在所有预先确定的亚组分析中均存在一致性。心脏状况恶化所致的死亡和猝死均下降，提示心脏功能改善给患者带来的益处。据Abraham研究（2002年），具有适应证的患者应用CRT治疗，约2/3可获有益效果。

6、关于中国CHF指南的修订
      《中国慢性收缩性心力衰竭防治建议》发表于2001年，大体上与国外主要的指南同期产生。中国的指南中吸取了许多国外指南的精华，又具有一定的中国特色，受到国内医师的欢迎，并发挥了良好的