杨延宗
大连医科大学附属第一医院

      导管射频消融治疗心房颤动（房颤）经历了近10年的探索，已取得很大进展。1998年Haissaguerre等的研究报告成为了房颤导管消融治疗的重要里程碑。2000年Pappone等报告借助三维电解剖标测系统（CARTO）进行左房环肺静脉消融的结果，成为了推动房颤导管消融治疗技术进展的转折点。随后，Feifan Ouyang等的报告证实了在左房行环肺静脉线性消融可以达到肺静脉完全电隔离的结果，而且证实以此为终点可明显提高房颤消融的成功率。目前环肺静脉消融电隔离已经成为导管消融治疗房颤的独立和基础术式。

      一、环肺静脉消融电隔离的适应症
      虽然目前尚未达成完全共识，但认为对病人选择应考虑以下问题。①年龄 目前文献报道接受导管消融治疗的平均年龄为50-55岁之间，多不建议对较小（30岁以下）年龄和高龄（75岁以上）病人进行导管消融治疗。②病程 较少发作或病史较短的病例，应结合具体情况决定是否导管射频消融治疗。在目前的病例中，多数病人病史较长，抗心律失常药物无效和需要长期抗凝治疗。③房颤类型 无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常药物治疗疗效不佳或出现严重药物副作用，应选择导管消融治疗，这一类患者占到目前接受导管射频消融治疗的70%以上。对于有器质性心脏病的患者，在基础疾病已经得以良好控制，但存在频繁发作的阵发性房颤，该类病人可以选择导管消融治疗。持续性房颤转律后，在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定窦性心律的患者可选择导管消融治疗。慢性或永久性房颤是否进行静脉电隔治疗目前尚无共识，目前正在进行探索性的临床研究。④基础疾病  常规检查除外甲状腺机能亢进等房颤确切病因，左心房血栓、未加控制的心力衰竭和合并严重心脏病或需要外科治疗疾病的房颤病人不宜作为导管消融治疗的适应证。

      二、环肺静脉消融电隔离的方法和步骤
      包括放置冠状静脉窦导管、右心室尖部导管、经股静脉途径进行房间隔穿刺后放置环状标测导管和消融电极导管等。完成房间隔穿刺后要及时静脉注射肝素，70U -100U/kg 体重，并在以后操作过程中每小时补充1000U或根据ACT调整剂量。通过选择性大静脉造影非选择性或心房造影，可了解肺静脉的大小和开口部位，对环肺静脉消融时确定消融线很有帮助。造影后根据肺静脉开口部的直径，选择合适的环状标测电极导管。然后首先应用三维标测系统进行左房解剖重建，然后结合造影、导管走向以及电位特征确定肺静脉开口位置，并在确定的开口部位心房侧0.5到1.0厘米处行环同侧肺静脉的逐点消融和标记，积点成线，连线成环。消融过程中或完成预设消融环后可通过环形标测电极（可采用单根或两根）判断同侧上、下肺静脉的电位变化，以证实是否达到肺静脉与左房的完全电隔离，即消融环内的肺静脉电位完全消失。如仍有肺静脉电位存在，需在继续补充消融，直至达到肺静脉电位完全消失的消融终点。

      三、环肺静脉消融电隔离的疗效和并发症
      环肺静脉消融电隔离有很高的临床效果，Ouyang等报道对于阵发性房颤，环肺静脉电隔离术后平均随访6个月时的成功率高达95％，即使对于电复律无法转复的永久性房颤，中期随访的结果亦在80％以上。但其中约有20％左右的患者进行了2次消融。北京安贞医院报告的阵发性房颤环肺静脉电隔离术后6个月，82％的患者未再发作症状性房性快速心律失常。然而，这一方法的术后相关性的房性心律失常发生率显著高于肺静脉节段电隔离，其原因多与左房内消融线不完整有关。此外，这一方法也并不能完全避免肺静脉狭窄的发生，尽管发生率较肺静脉节段电隔离已显著降低。

      四、环肺静脉消融电隔离术后的药物治疗
      由于环肺静脉消融电隔离并没有彻底消除房颤的维持基质，因此对于大多数持续性和慢性房颤患者在导管消融后仍需应用药物治疗，以达到逆转心房电学和组织学重构的目的。目前，此类患者术后常需在抗凝治疗基础上继续应用抗心律失常药物至少3个月，胺碘酮最常用。此外，也有较多研究表明，ACEI、ARB和他汀类药物对窦性心律的维持也有一定作用。

      总之，以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融作为房颤导管消融的基础术式已有公识。对于肺静脉触发机制明确的阵发性房颤，单纯的环肺静脉消融电隔离有很高的成功率。而对于持续性和慢性房颤，由于其发生和维持机制的多样性，环肺静脉消融电隔离应需要结合其他消融方法。但关于房颤的导管消融治疗还存在着一些问题，如病例选择、消融策略、严重并发症的控制、随访方法、以及如何针对不同类型房颤个体化选择理想消融方法以尽量减少心房损伤等。