专家：Rita F. Redberg，MD，MSc，FACC
采访者：Peter C. Block，MD，FACC

摘要

大量的研究表明血液中增加的同型半胱氨酸水平可增加早发心血管疾病（CVD）的危险。在欧洲共同行动项目（European Concerted Action Project）中显示，同型半胱氨酸水平增加最快的1/5参加者（＞12 mmol/L），其血管疾病相对风险是其余4/5参加者的2.2倍。根据同型半胱氨酸水平将冠心病患者进行分层，同型半胱氨酸水平大于20 mmol/L的患者其心血管病风险增加8倍。

大约有75项研究表明同型半胱氨酸是心血管病风险增加的强的独立、分级预测因子，研究者推断用B族维生素降低血中的同型半胱氨酸水平可能消除心血管风险。实际上，《2004年美国心脏协会女性心血管病指南》推荐：给同型半胱氨酸水平高于正常的高风险女性补充叶酸（接受过血运重建治疗的除外）。然而在2006年AHA年会上报告的两项研究未发现在高危患者中补充维生素能阻止心血管疾病的发展。

WAFACS

根据干预研究结果，三种B族维生素（叶酸、维生素B6、维生素B12）能使同型半胱氨酸减少到不同的水平。WAFACS研究评估了联合使用这三种维生素对比安慰剂在心肌梗死、脑卒中、血运重建及心血管死亡等主要结局方面的影响，参加WACS试验（抗氧化维生素的一项随机试验）的5442例健康女性参加了此项研究。参与者的年龄大于40岁并且已经存在心血管疾病或者有三个及三个以上的冠心病危险因素。她们每天服用叶酸2.5 mg、维生素B6 50 mg 、维生素B12 1 mg，或者是服用安慰剂。

在平均7.3年的随访期间，有796例（14.6%）经历了一次确定的主要终点内的心血管事件。用意向性治疗（P=0.63）和依从性治疗（P=0.51）分析方法，两组在主要终点事件的累积发病率上无显著差异，在二级终点事件上也无差异，二级终点事件包括主要终点发生的单个事件加总的病死率（图1）。研究者平衡了两组间的服药依从性及随访率。

为了评估强化食物中叶酸供给及补充叶酸药物对同型半胱氨酸水平的影响，2005年研究者采集了300例受试对象的血样。插入开始于1994年、随机化于1995年6月的原始试验资料（收集到72%受试对象基线水平的血样），研究者得以评估强化叶酸供给的效果，美国食品药品管理局（FDA）于1996年3月批准在施肥的谷物产品中加入叶酸，并且在1998年1月做出强制性规定。
随机分到安慰剂组的受试者从开始到随访结束时血清叶酸水平有明显的升高；而接受积极治疗的一组受试者到研究结束叶酸水平升高的更多（图2）。联合使用叶酸、维生素B6、维生素B12降低了大约18%的同型半胱氨酸水平；然而在安慰剂组食物中增加叶酸供给对同型半胱氨酸水平不大影响，表明食物中叶酸含量的增加不能解释无差别的结果（图3）。

WACS

WACS研究的资料也在2006 AHA年会上公布，这个试验作为WAFACS试验的一部分，是妇女健康研究（WHS）的伴随研究。WACS研究被设计成随机、双盲、安慰剂对照的二级预防研究，目的是评估抗氧化的维生素（维生素E 600IU隔日1次、维生素C 500 mg、β-胡萝卜素50 mg；隔日1次）在已经存在心血管病的女性中使用的风险和益处。试验设计允许单个维生素效果的评价（例如在接受维生素E和β-胡萝卜素安慰剂治疗的女性中给予积极的维生素C治疗）。

经过9.4年的随访，研究者发现，维生素C（P=0.79）、维生素E（P=0.23）、β-胡萝卜素（P=0.83）相对于安慰剂无明显的心血管益处，对心肌梗死、脑卒中、血运重建、心血管死亡等二级终点事件也无显著性影响。自从早期的随机研究未能发现抗氧化剂使心血管病患者受益的证据，WACS试验是第一个检验单用维生素C对心血管病风险影响的研究。接受维生素C治疗的一组女性伴有吸烟或三种及三种以上危险因素，但是无已经存在的心血管疾病，对这样一组人群进行预先设定的亚组分析发现相对于安慰剂组可减少卒中危险（在吸烟的人群中RR=0.52，P=0.02；在有三个或者三个以上危险因素的人群中RR=0.58，P=0.04）。也有证据表明服用维生素E能显著减少已患心血管疾病女性的初级终点事件（RR=0.88，P=0.03）。

然而这些发现可能是由于巧合，研究者表示确切的结果还需要进一步的研究。