《国际循环》：请您谈一下心力衰竭新旧指南的区别？

黄峻教授：因为这次的指南是在2001年基础上修订的，由2001年到现在已经六年的时间。这段时间涌现了很多新的研究，从基础到临床提供了很多证据，如最新的资料和方法，有利于医生更好的致力于病人。总体上来讲，它框架结构的布局越来越差，但内容上有比较多的修订。比如在之前总的部分上，我们增加了部分独立的阶段，按照国际标准：A.B.C.D.四个阶段进行区分，这样同步替代心力衰竭的分间方面，这是一个纽约指南新的阶段，这四个阶段跟纽约的分期标准又不矛盾。所以，目前各有利弊，应取长补短。而且可以在一起使用，我们认为较好的理由是：它全面反应了心力衰竭的概念，同时全面的展示了从预防到治疗，更有利于医生在不同阶段采取针对性的预防和治疗措施。如第一阶段，病人尚未有心力衰竭，甚至尚无器质性的心脏病，但伴随很多危险因素，这时应主要预防危险因素。如果有多种危险因素，可以考虑用药物：ACEI或β受体阻滞剂，如果ACEI不良也可以用ARB类。过渡到B阶段的时候，病人可能已有心脏病但无心力衰竭，即无症状相当于心功能一级。在这个时候我们可以考虑用ACEI类。当到C阶段时，这时心力衰竭的症状很明显，在Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ级时即需要在原先预防的基础上，同时使用各种治疗药物，如ACEI或β受体阻滞剂和ARB类。如出现胆汁性心力衰竭，这个时候即要综合治疗，即内科与外科综合治疗。甚至于细胞移植和心室的辅助性装置，如透析等等。我认为对临床医生和基础医生很有帮助。

另一变化是在新指南整个的安排中间，我们在对心力衰竭病人进行基本的治疗时，对不同情况进行了不同的描述：特别是有心律失常的病人，冠心病及肾功能不好的病人。还有，对于心力衰竭病的区分，包括收缩期和舒张期的心律衰竭，在2001旧指南中确切命名为《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》，此次修订为《慢性心力衰竭的治疗指南》，我们据此做出舒张期心力衰竭的定义，同时在治疗上提出一些意见，用的较多的还是药物治疗，原来的治疗我们常用的是 2种药物，肯定有效的是以下四类药物：分别为利尿剂，地高辛，ACEI和β受体阻滞剂，其他可能有效的药物包括：醛固酮受体抑制剂，血管紧张素Ⅱ一线受体阻滞剂——ARB，CCB等钙拮抗剂，包括抗凝的药物等等。这次根据药物研究的临床结果，我们对一些药物做了新的评价。如对利尿剂来讲，基本上和原来差不多，还是在某些特殊情况下要用的。虽然总体上来讲还是维持原来的方法，但是我们更加谨慎的是不做为一线药物，不能改善他的预后，不能提高病人的生存率。所以我们无需早用和多用，对于转化酶抑制剂ACEI仍然是充分肯定，是治疗慢性心力衰竭的资深药物。我们在原来基础上有些新的进展，即争取在不服用大剂量药物的同时也有效，以前我们强调的目标剂量和最大内存剂量。现在做出新的临床试验表明：我们在联合应用β受体阻滞剂时，从小剂量到中等剂量效果也很好。β受体阻滞剂我们还是充分肯定的，无论心力衰竭处于什么样的进程，特别是心力衰竭Ⅱ.Ⅲ级和病情稳定的Ⅳ级，都适合于用该药物。ACEI应尽量早期和长期应用，而且我们特别强调在心力衰竭过程中间，病情发生变化，出现慢性心力衰竭急性加重，即应停用β受体阻滞剂，因为此时会引起心力衰竭加重。所以我们应慎重分析，到底是否为剂量不到？如果不是该情况，不要轻易调整β受体阻滞剂的剂量及轻易停用。而且对病人的长期预后也是不利的。

此次指南中药物改动比较大的是醛固酮受体拮抗剂，原来定义为效果不佳的药物，而这次归类于有效药物的中间，我们把阻断RAS系统的药物都认为对心力衰竭治疗有效。包括ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂也有一定的作用。此次为什么把醛固酮受体拮抗剂定为有效的药物？我们从新的临床试验AUX试验结果为阳性的，因此充分证明它是有效的。国外指南也是把他归在比较有效的药物目录中。我们也在做该方面的研究，特别是在药物适应症上比较谨慎，主要用于重度的心力衰竭病人。同时希望在使用过程中加强对它的监测，对于Ⅰ级和Ⅱ级心功能的病人，我们认为根据现在的经验，不推荐常规使用。

ARB为肯定有效的药物中间的药物，但是它的实际效果还是不如ACEI类，主要是因为  与原来相比，在慢性心力衰竭的治疗期间用ARB的话，对病人是有利的，所以我们把它列为有效的药物，可以代替ACEI的应用。作为心肌梗死，心功能不全的病人。可以把它作为一线药物。如果原来应用ARB的病人，因为其他原因也可以做为治疗心力衰竭的药物。

另外指南中较大的改动是：对于一些器械治疗，如除颤破裂起搏器（ICD）的应用我们是充分肯定的，在过去的指南中并无广泛推广，由于价格较高的缘由，中国人的经济承受能力有限。当时的证据还是有争议的。现在证据充分，对于严重心力衰竭的病人，特别为了防治心源性的猝死，还是比较有利的。

关于双心室起搏的再同步化治疗（CIT），就是指心室的起搏同步化。在心力衰竭时心室的起搏可以不同步化，这时心室的收缩就会互相制用，互相抵充，因此收缩的效率就会减小。原来是少的资料缺少对照，而今由对照产生，另外也有相对比较大的资料证明也是有效的。这证明能改善病人的愈后，能适应病情，从而使之相对稳定。

综上所述，这是变化比较大的方面。有关内容方面也有一些小的变动。如心律失常药物的选择方面。

《国际循环》：对于2005年AHA和ACC的美国指南，您是否可以简单介绍一下国内和国外的指南有何区别？

黄峻教授：国内和国外的指南都是从循证医学方面来深入研究的，从该角度来看，很多内容都有共同的地方。但是在对某些治疗评价和应用方面，肯定是不同的，国外的指南对药物应用方面，剂量相对来说是较大的，一般都采取最大剂量。但在国内来讲，相对都是保守用药，目标治疗为最大的耐受量，适合中国国情的。所以我们应具体情况具体分析。根据具体经验来实际应用，适合我们的国情，适合广大医生的临床应用，同时我们强调与时俱进，从而取得根本进步。