《国际循环》：恶性心律失常是致命性的电生理紊乱，请您谈谈如何用药物和非药物治疗恶性心律失常？

 蒋文平教授：恶性心律失常目前主要指无脉性室速和室颤，发作时需要立即采用心脏电复律，单用药物不能终止发作。恶性心律失常纠正后容易复发，从长远来说需要用药物来预防或其他预防措施。

恶性心律失常一般有病因可查，应该尽可能采取病因治疗，以减少其复发的机会。如果病因得不到纠正，复发的机会增加。遗憾的是，恶性心律失常的病因一般很难纠正，如冠心病、心肌梗死和心肌病等，都属于不可逆心脏病，其他还有遗传性的心律失常如长QT间期综合症等等，这些病因都不易纠正。因此恶性心律失常容易复发，对于恶性心律失常的远期防治，应该采用抗心律失常措施来减少恶性心律失常复发的次数，首选的药物是β受体阻滞剂，对室性心律失常预防循证最多。循证医学的证据显示胺碘酮也能减少无脉性室速、室颤发作。β受体阻滞剂和胺碘酮联合用药预防无脉性室速室颤的复发疗效优于单用。
药物治疗的不良反应，尤其是胺碘酮的远期不良反应，使得患者的长期应用顺从性下降。ICD在防治无脉性室速、室颤方面的效果优于药物治疗，不足之处在于患者经济负担增加，也存在有不良反应，同时患者有一定的心理负担，所以ICD对于恶性心律失常的远期防治也存在问题。

对于某些室速，没有明确的器质性心脏病，所谓特发性室速射频消融疗效甚佳，但要严格掌握适应症，这种治疗方法还不是十分普及。所以，总体从远期预防来看还是首选药物治疗，有条件应接受ICD，有效的消融也能减少复发。

《国际循环》：心律失常的药物治疗目前仍然是难题，虽然有具体的指南，治疗过程中的个体化和药物的不规范化增加了治疗的难度，胺碘酮是心内科医生治疗抗心律失常的药物，它在应用日益增多的过程中也出现了很多问题，本次心血管年会上也会有胺碘酮相关治疗指南这一论题，能否请您简单介绍一下该方面的情况？

蒋文平教授：现在有效的抗心律失常药物并不多，胺碘酮是目前无论国外还是国内临床应用最广泛的抗心律失常药物之一。胺碘酮的循证依据比较多，多个指南推荐胺碘酮的应用，如急性心肌梗死、心力衰竭和成人的心肺复苏等指南中都推荐应用胺碘酮。最近房颤治疗指南和室性心律失常防治指南，也都推荐应用胺碘酮。但是，胺碘酮并不是很理想的药物，其不良反应比较常见。所以，我们应正确运用胺碘酮，尽量发挥其最大抗心律失常作用，把不良反应限制到最低程度。因此正确使用胺碘酮，需要有指南，目前国内和国外都有相应的指南。我们编写的指南于2004年完稿，在2005年初刊登，到现在已经3年，现要根据新的相关指南和新的循证医学证据， 对2004年的指南进行修订，在这次全国心血管病会议期间可能会定稿。指南修订的主要内容主要有以下几方面：目前房颤治疗规范胺碘酮应用与以往有些不同，增加了预激综合征合并房颤治疗胺碘酮的应用；胺碘酮和β受体阻滞剂在房颤中联合应用的指征；另外房扑患者胺碘酮的应用等问题在新的指南中作了修订。另外还有其他的室上性心律失常防治中胺碘酮的应用也有讨论。关于室性心律失常的部分修订比较多，胺碘酮在猝死一级和二级预防中的应用，根据循证依据作了补充，增加了围手术期间胺碘酮的应用。在这次郑州的定稿会上，先听取各位专家的意见，然后在会议上审定通过。修订后的指南解读，我们将请朱骏教授在会议上作介绍。

《国际循环》：抗凝治疗是房颤治疗的重要组成部分，近年来房颤的治疗领域也取得了新的进展，您能否简要回顾一下近年来房颤治疗领域发生了哪些重大进展？取得了哪些成果？

蒋文平教授：关于房颤治疗实际上是三个问题：一、房颤是否需要复律。二、如果不复律的话，如何控制心室率。第三个也是很重要的是：房颤治疗需要抗凝。房颤的严重后果是栓塞，所以抗凝是房颤治疗中一不可缺少的部分。我们国家的现状是前面两个问题都比较重视，治疗也比较规范，但在抗凝治疗方面我们还有不足。大部分房颤的患者可能没有真正的按照指南的措施做抗凝治疗，所以在这方面我们希望今后能加以重视。为什么在抗凝方面不能获得满意的治疗？我想存在的问题是，缺乏理想的可以长期应用的抗凝药物。现在房颤应用的抗凝药物，循证医学证据较多的还是华法林。应用华法林要长期监测INR，要求患者能够很好的配合，但有部分患者没有能力配合，如回到农村就没有条件接受随访。应用华法林在坚持监测INR上比较麻烦，使部分患者不愿治疗。医生也认为不能监测INR不安全，因此不能随便应用。另一方面的原因是华法林与其他的多种药物有相互作用，受饮食的影响较大，使用中还需调整剂量。如果应用的不当，会有出血并发症。所以在临床上实际应用华法林的病人不多。

在房颤的抗凝药物治疗中还可应用阿司匹林，抗血小板的治疗来预防血栓栓塞，有效率不及华法林，阿司匹林的最佳剂量也没有统一。阿司匹林长期大剂量应用存在消化道的不良反应，如出血。既然华法林和阿司匹林应用都存在问题，那么在房颤治疗中如何应用抗凝治疗呢？目前对于栓塞高危的患者，比如既往发生过卒中、糖尿病、高血压、心力衰竭、瓣膜病如风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣膜置换后的患者等，应该说服患者使用华法林，并且细心随访。对于高龄患者，也许INR调整在1.6～2.5.之间比较安全。假如某些患者无法配合或不适宜用华法林，高危的因素不多，这种情况下使用阿司匹林即可，现在推荐剂量是0.1～0.3g的肠溶片，患者易于接受。总之阵发性房颤或慢性房颤患者不用抗凝治疗(华发令)所带来栓塞并发症远高于抗凝治疗可能带来的出血并发症，所以房颤患者抗凝治疗利远大于弊，应接受抗凝治疗。