急性缺血性卒中（AIS），即急性脑梗死，是一组多病因/发病机制的异质性疾病。病因学/发病机制的分型直接与患者的治疗、预后特别是二级预防措施密切相关。1993年提出的TOAST分型将AIS分为大血管病变(LAD)、小血管病变（SAD）、心源性脑栓塞（CE）、其他原因/不明原因或无法分类，该分类被国际上广为接受。但由于其将LAD定义为病灶近段血管狭窄超过50%，导致一部分明确的动脉粥样硬化性血栓形成的患者无法被分类（如易损斑块导致的血栓形成或动脉-动脉栓塞，但狭窄程度<50%）。因此韩国学者于2007年初提出改良TOAST分型。该改良分型沿用TOAST分型的基本方法，引进动脉粥样硬化血栓形成（AT）的概念来代替LAD，而将原来的LAD作为AT的一个亚型，明确颈动脉斑块>4 mm可视为大动脉粥样硬化证据，其余分类不变，但这一新分型尚未被广泛接受。改良TOAST分型同时提出了明确的AT诊断标准，但事实其本质等同于国内分类中的“动脉粥样硬化脑血栓形成”。

    在2008年2月美国纽奥尔良召开的国际卒中大会上，各国学者对AIS的病因/发病机制分型进行了进一步探讨。多项研究报道了全面系统的血管神经影像学检查可以明显提高TOAST分型的准确性。斯坦福卒中中心对273例AIS患者进行连续观察，发现基于脑/颈MR（包括MRA）的诊断评估可显著提高TOAST分型的准确性，而基于CT的分型约有一半以上欠准确。MR弥散成像上发现串珠样、散在分布的点片状高信号往往提示栓塞，如发现近段血管狭窄证据则可提示AT或LAD。麻省总院制订了一套对AIS患者心、主动脉弓、颈部及颅内血管及组织灌注综合分析的64层CT检测方案，能迅速确定患者的病因学分类，并降低病因学诊断所需要的总费用。

    由于循证医学证实CE患者需要口服抗凝药预防卒中再发，较多研究集中在如何进一步提高CE的准确率方面。

    利用新的心电监护设备，加拿大报道了EMBRACE预研究结果。该研究入选标准为经过系统检查属于隐源性脑梗死/短暂性脑缺血发作（TIA）患者，排除心房颤动(AF)病史或其他证据提示AF的患者。结果在15例30天监测中发现3例有阵发性AF。美国学者对一组住院期间平均54小时Holter监测无AF表现的20例隐源性脑梗死患者进行同样30天观察，也新发现4例AF。提示延长的心电监测是可行的，可以明显提高CE的阳性诊断率。

    众所周知，经食管超声心动图（TEE）检测心内血栓、升主动脉和主动脉弓的动脉粥样硬化斑块的敏感性明显高于经胸超声心动图（TTE）。阿根廷的一项研究再次提示TEE能发现更多的CE患者，从而直接改变患者的抗栓措施。但是由于TEE有一定的检查痛苦甚至风险，部分患者检查依从性较差。斯坦福大学研究人员通过脑/颈MRI/MRA初步确定脑梗死的发病机制，发现TEE检查的阳性率在SAD最低而在无近段血管狭窄的可能栓塞机制者最高，说明TEE在MRI/MRA提示栓塞的患者和无症状性狭窄的患者使用价值最大。提示在临床上应选择性应用TEE，如年轻卒中患者，无明显动脉粥样硬化证据/卒中危险因素、不明原因卒中以及考虑栓塞机制时，应常规应用TEE，而针对已经明确为LAD或AT的患者则应免做，以减少患者不必要的医药支出和减轻患者痛苦。

    同时TEE/TTE的检测时间也对CE的诊断敏感性有明显影响。西班牙学者对350例连续入选的非腔隙性梗死患者进行分组对比研究。早期检查组于入院24小时内尽早行二次谐波经胸超声心动图（SHTTE）检查，延迟检查组于入院24小时后常规SHTTE检查。在不明原因脑梗死患者中，早期检查组心源性栓子检出率明显高于延迟检查组，主要是通过显著提高伴活动血栓的主动脉弓粥样硬化斑块的检出率。提示对于脑梗死/TIA患者应尽早SHTTE检查。

    除一定检查风险/痛苦之外，TEE尚无法对升主动脉远段观察。而心脏多层CT（MDCT)和高清晰MR具有分辨率高、不存在盲点、无创的优势。韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块患者，两者结合诊断CE的敏感性更高。其他几项研究也发现多层CT或高清晰MR技术可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和（或）主动脉斑块患者。因此，这些研究者均认为心脏多层CT或高清晰度MR应和心脏超声检查一起，作为疑似CE患者的常规检查。

    此外，尚有学者尝试用血液标示物协助AIS的病因学分类。利用血清蛋白质组学技术，西班牙学者发现AT患者的触珠蛋白a1链、血清淀粉样蛋白A和触珠蛋白相关蛋白水平较其他患者高4倍以上，可视为AT的分子学标志。日本学者报道CE患者血浆脑钠肽水平明显高于其他脑梗死患者，并提出血浆脑钠肽>140 pg/ml时应高度考虑CE可能。但其特异性和敏感性仍有待进一步研究。
（参考文献备索）