正方：刘兴鹏       北京安贞医院

    持续性心房颤动（房颤）是现阶段房颤导管消融治疗攻坚的重点，有关其消融终点莫衷一是。对此，我们的观点是，窦性心律（简称窦律）应该作为持续性房颤导管消融术中努力争取的消融终点。

如何在导管室还患者一个窦律的“交代”？

    无疑，对于持续性房颤，即使不通过导管消融转复窦律，在结束手术前也需要通过电复律恢复窦律。因此，实际上此次辩论的焦点并不是和窦律“过不去”，而是在导管室内通过什么样的手段实现窦律的问题而已。换言之，在既定消融策略已经完成，但患者仍未恢复窦律时，我们是选择通过电击复律，还是更进一步的消融实现窦律？

消融转窦何以会优于电复律转窦？

   对于多数持续性房颤患者，单纯使用一种消融策略（如肺静脉前庭隔离术）常难以实现消融转窦。出于以下两点，笔者认为持续性房颤术中在完成既定消融策略之后，应尽可能通过进一步消融实现窦律：⑴如果不以窦律为终点，便意味着持续性房颤维持的根基尚未被根本撼动，即尚未发生量变到质变的转变，笔者认为这与临床上仅通过电复律转复持续性房颤没有本质上的区别。⑵来自全球多个中心的研究证实，持续性房颤导管消融术中以窦律为终点，其随访成功率，特别是远期成功率（90%以上）要远远高于消融结束时未实现窦律（50%左右）的患者。而且不仅于此，对于术中通过消融转窦的患者而言，其术后再次消融的比例较低（50%左右），且复发的心律失常绝大多数为机制相对简单的房性心动过速（简称房速）；而术中未能通过消融转窦的患者不仅多数（70%）需要再次消融，而且复发的多为机制更为复杂的房颤。

持续性房颤消融转窦“难，难于上青天”？

   笔者相信绝大多数房颤消融术者都有这样的心路历程：他们并非不愿意通过消融使房颤转窦，而是畏于实现这个终点较为困难，或者担心激进消融对心房的损伤过大。必须承认，多数情况下通过消融转复持续性房颤确实并不容易，这与术者的经验密切相关。研究显示，对于持续时间短于3年的持续性房颤，多数（60%~80%）可以在术中通过消融转窦。实际上这为降低持续性房颤消融转窦的难度提供了一条现实的途径。我们坚决反对在经验尚不丰富的情况下对于长病程的持续性房颤采用“完成任务”式的消融。至于激进消融对心房机械功能和内分泌功能的损伤问题，最近在《美国心脏病协会杂志》（JACC）及《欧洲心脏杂志》上发表的几篇文章已经回答了这个问题，一言以蔽之，这种担心是多余的。

结语

   持续性房颤导管消融术中通过消融转窦尽管相对困难，但这一终点的成功率，特别是远期随访成功率高，再次消融的比例较低，复发心律失常的机制简单，而且对心房损伤的程度有限。在目前对于持续性房颤的导管消融尚缺乏一个“完美”终点的情况下，窦律仍该是消融过程中努力去争取实现的一个现实的终点。

反方：廖德宁　 夏 阳　上海长征医院

    虽然恢复窦律“在导管室就能给患者一个窦律的交代”，个别单中心小样本的非随机对照临床观察也有提示其远期成功率可能要高于未转复窦律者，但迄今并无大规模临床试验证实，故以窦律作为持续性房颤的消融终点，尚有值得商榷和争论之处。

消融后未恢复窦律者也可获得远期治愈

    Nademanne等以心房碎裂电位消失作为消融终点治疗64例持续性房颤，术中通过消融达到窦律者仅为62.5%（40/64），但随访1年总成功率为87.5%（56/64）。Kuck采用CARTO系统和双Lasso导管指导下环肺静脉左房线性治疗40例持续性房颤，消融终点是双侧肺静脉电隔离，虽然仅有55%（22/40）的患者在术中通过消融转为窦律（其余18例在完成消融后仍维持房颤而行电复律），但随访8±2月总成功率达到95%（38/40）。
Pappone等在三维解剖标测基础上，从最初的分别于两侧肺静脉口外1~2 cm处作环状消融，到进一步的环肺静脉8字形消融，并辅以左房后顶部连线（连接左、右肺静脉消融环）、左房后底部连线（连接左、右肺静脉消融环）和二尖瓣环峡部线（连接左下肺静脉和二尖瓣环）消融。消融终点为完成所有消融径线。如果完成上述消融径线后房颤未终止，则进行经胸直流电复律；如果电复律亦未能奏效，则返回病房后首先服用2~3周的胺碘酮，然后再行复律。持续性房颤手术成功率达到80%以上。以上提示许多通过消融并未恢复窦律的持续性房颤患者同样也可以得到远期治愈，也就是说，通过消融恢复窦律并不是持续性房颤消融所必需的消融终点。

恢复窦律与远期疗效并无确切关系

    Haissaguerre等对60例持续性房颤患者在三维标测指导下分步完成环肺静脉线性消融、碎裂电位消融、左房顶部及峡部消融、冠状静脉窦内消融后，52例自行恢复为窦律，其余8例通过消融未能自行恢复为窦律。经密切随访11±6 月，两组分别有1例和2例房颤复发，复发率无统计学差异，提示房颤消融中、远期成功率与是否在消融过程中不通过抗心律失常药或电复律而自行恢复窦律并无密切关系，消融过程中恢复窦律并不是判断持续性房颤消融治疗中、远期效果的特异性指标。

以窦律作为持续性房颤的消融终点，有可能导致消融不足或消融过度

    持续性房颤机制复杂，涉及到肌袖病灶（肺静脉、腔静脉、冠状静脉等）、房颤巢或转子、神经节团等，如果以消融过程中不通过抗心律失常药或电复律而自行恢复窦律作为持续性房颤的消融终点，有可能会导致消融不足或消融过度。Haissaguerre报道任意消融肺静脉、冠状静脉窦与腔静脉、心房碎裂电位等三者之中的两者后，约1/4的持续性房颤会转复窦性心律，此时如果终止继续对其他机制和靶点的消融，将会导致消融不足而增加远期复发率。Haissaguerre报道113例消融转复窦律者中复发率高达48%，其中90%为症状严重、需要再次消融治疗的房速或房扑。而在完成包括肺静脉、碎裂电位、左房顶部及峡部、冠状静脉窦等所有靶点的消融后，仍然有13%的持续性房颤不能转为窦律，如果继续消融，并不能有效提高中、远期成功率，还会显著增加术后心房扑动和房性心动过速发生率以及手术风险。

结  语

   持续性房颤常常具有心脏病基础，其本身也可以导致心肌电、功能以及组织和解剖重构，因此持续性房颤并非纯粹的“心电”疾病，而是“心肌”疾病。无论通过何种方式转复窦律，都不能实现心肌电、功能、组织、解剖重构以及心肌疾病的瞬间、完全恢复。因此包括我国专家在内的专家共识指出：对持续性房颤的消融治疗，应在肺静脉电隔离的基础上，根据患者具体情况尽量完成对所有房颤机制的“扫荡”，做到既彻底清除促发房颤的“种子”，也有效改良房颤易感的“土壤”。但经过上述机制消融后房颤仍然持续者，可采用药物或直流电复律以有利于心房电、功能、组织、解剖重构的逆转，通过一定时期的恢复以后，同样可以达到远期治愈目的。