心血管疾病(CVD)是全球主要的死亡原因。每年导致1750万例死亡，预计在2020年将达到每年2500万例。CVD同时还是目前患者致残的主要原因之一，预计在2020年也将成为全球致残的最主要原因。面对CVD这一人类健康的杀手，医学界的努力一直未曾停止。尤其是对于今天已经接受了更加全面的心血管治疗手段的患者，如何进一步减少其未来心血管风险，更是心血管治疗及预防领域面临的极度挑战……

弹指十年，心血管治疗长足进步
    2000年，第一个证实ACEI对高危心血管患者保护作用的HOPE研究发表。8年后的今天，2008年3月，全球第一个ARB与ACEI直接对照的心血管保护研究ONTARGET在ACC公布，结果证实：替米沙坦与雷米普利疗效相当，替米沙坦耐受性更好。5个月后，全球第一个ARB与安慰剂对照的大型里程碑式临床研究TRANSCEND研究又在ESC公布，它是大型临床研究ONTARGET的平行研究（图1），旨在观察对ACEI不耐受的患者中替米沙坦的心血管保护作用，以ONTARGET及TRANSCEND研究数据为切入点，回顾高血压治疗领域从HOPE研究至现在的TRANSCEND研究这十年历程，不难看出CVD治疗所取得的进展：

心血管保护治疗更全面
    与十年前HOPE研究时的背景治疗相比，心血管药物的治疗水平取得了实质上的长足进步：TRANSCEND研究中的患者接受了更加全面的心血管保护治疗，如他汀类药物的使用增加了50%，抗血小板药物增加了10%，口服抗凝药物的使用增加了50%，b受体阻滞剂的使用增加了50%，，以及其他一些抗高血压药物的更多应用。

心血管事件发生危险降低
    与心血管治疗手段的更新同时并行的就是患者获益的增加，每年心血管事件的年发生率得以显著减少：卒中的发生减少了20%，心血管死亡减少了20%。对比HOPE研究和TRANSCEND研究中对照组中各种心血管事件发生率（表1），不难发现，随着治疗措施的不断完善，患者的心血管事件发生风险得以降低。

TRANSCEND，实现治疗新突破
    随着CVD治疗策略的不断完善，在这一“保护更全面”的高起点背景之下，应用降压药物使患者进一步获益成为临床挑战。2008年公布的TRANSCED研究证实，替米沙坦治疗可以使已接受更全面CVD治疗的患者进一步获益

超越“高起点”，保护更进一步
    替米沙坦进一步降低CVD死亡、MI及卒中风险13%

    TRANSCEND研究中心血管死亡、心肌梗死（MI）、卒中以及心衰住院的发生率，加用替米沙坦80 mg治疗组为15.7%，对照组17.0%，替米沙坦组降低风险8%， P=0.216。

    参照HOPE研究的主要终点（心血管死亡、MI以及卒中）在标准心血管保护治疗背景下(包括已使用其他抗高血压药物、抗血小板治疗以及他汀类药物等)，与对照组相比，加用替米沙坦80 mg治疗的患者可以进一步有效降低心血管死亡、MI/心脏病发作及卒中风险达13% (P=0.048)，与对照组相比相对风险为0.87（95% CI: 0.76~1.00）。（图2）
其中，加用替米沙坦80mg治疗的患者心梗事件下降21%，RR 0.79 (0.62~1.01)；此外，卒中下降17%，RR 0.83 (0.65~1.06)。

    替米沙坦显著降低因心血管住院的比例
    与对照组相比，接受替米沙坦治疗的患者所有心血管原因住院率显著降低 (894 vs. 980; P=0.025)。概括说，研究数据显示：患者治疗时间越长，替米沙坦的心血管保护作用体现的越显著。然而，加用替米沙坦治疗组未能显著降低心衰住院率，ONTARGET和TRANSCEND研究的全球负责人、加拿大McMaster大学的Salim Yusuf 教授评论认为：可能归因于TRANSCEND研究中对照组中合并使用了大量利尿剂、β受体阻滞剂等（见表2）。

析因荟萃分析证实替米沙坦显著降低四联复合终点
    针对TRANSCEND和替米沙坦另一项临床研究PRoFESS的26 258例患者析因荟萃分析（post hoc meta-analysis）显示：替米沙坦可以显著降低四联（心血管死亡、MI、卒中和因充血性心衰而住院）复合主要终点（7%，P=0.026），与HOPE研究结果相似(9%， P=0.013)（表3） 。

突破“局限”，获益人群更广泛
    ACEI类药物是临床应用较多的降压药，但其存在干咳，以及发生率不高但会危及生命的血管性水肿等不良反应，导致患者不能耐受而停药。据统计全球约有10%~39%的高血压患者不耐受ACEI类药物，经常造成治疗中断、患者失去应有的保护。低耐受性和低依从性也为抗高血压治疗药物实现心血管保护增添了一道难以逾越的障碍。

    TRANSCEND研究入选的是ONTARGET研究中5926例不能耐受ACEI的心血管患者，在标准的药物治疗的基础上随机进入替米沙坦治疗组2954例，进入对照组2972例，随诊治疗5年，观察心脑血管事件的主要终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院）和次级终点。最终，研究结果证实凭借良好的安全性和耐受性，替米沙坦突破了ACEI耐药的局限，为更多的高血压患者提供心血管保护。正如，Salim Yusuf 教授所言：“今年早些时候，ONTARGET研究证实替米沙坦与ACEI类药物雷米普利心血管保护作用相当，但替米沙坦耐受性更好。现在，ONTARGET的平行研究TRANSCEND研究又为那些不能耐受ACEI的心血管高危患者的治疗完成了一个稳健的、但是很重要的研究进展”。

    替米沙坦组的治疗耐受性良好，且显示了比对照组更低的终止用药趋势(640 vs. 707; P=0.051)和更高的坚持服药率（图3）。Janet Friker教授认为，替米沙坦较高的耐受性对心力衰竭、中度高血压和左心室肥厚的患者十分有利。

结 语
    TRANSCEND结果公布后，在过去5年时间里，包括早些时候公布的ONTARGET、 PROTECTION和 PRoFESS，全球已经有超过58 000例患者接受了有关替米沙坦的临床研究，无疑为ARB类药物尤其是替米沙坦在高血压、肾脏保护及心血管终点事件干预等方面积累了大量详实的循证医学证据。随着医学科研和临床的飞速进步，心血管治疗策略也在不断完善，相应地面临的挑战也越来越大，如何在一个较高的起点，使患者得到进一步的获益，是高血压及心血管保护领域面临的挑战，此次ONTARGET及TRANSCEND研究作为里程碑式的科学研究的公布，为广大临床医生带来最新的循证医学支持的同时，也为未来心血管科研及临床工作提供了新的思路。