高血压治疗的循证探索中，每一次大规模临床研究的公布都在不断完善我们对降压药物和降压策略的认识，带给我们新的启示，指引我们在追求真理的道路上更进一步。2008年是高血压领域风起云涌的一年，ACC年会上有3项重量级研究——ONTARGET、HYVET和ACCOMPLISH研究隆重揭晓，其意义深远，影响重大。

    2009年伊始，高血压焦点论坛——高血压治疗国际进展交流会分别在北京、大连、广州和深圳举行，国际知名心血管专家英国莱斯特大学Bryan Williams教授作了精彩发言，他与国内心血管领域的著名专家一道，回顾了2008年高血压的循证历程，深入探讨了对高血压临床实践具有重要意义的研究。

ONTARGET研究：ACEI+ARB——理想？现实！

    长久以来，人们对ACEI与ARB联用更全面阻断RAAS以达到更好的血压控制，并更多地减少心血管事件寄以厚望，研究者们也从未停止过对联合阻断RAAS方案的探索。2008年揭晓的ONTARGET研究显示，对于心血管疾病或糖尿病（包括有靶器官损害）但无心力衰竭的患者，虽然ARB替米沙坦80 mg在预防心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心力衰竭住院方面，与ACEI雷米普利10 mg的疗效相当，同时替米沙坦组咳嗽和血管性水肿的发生率更低。但是在联合治疗方面，ARB替米沙坦和ACEI雷米普利联用与替米沙坦单药治疗相比，并不能提供进一步的心血管获益，同时显著增加晕厥、低血压、肾功能异常和高血钾的风险。ONTARGET研究一经公布，即引发广泛思考和争论，为什么ACEI和ARB联合治疗在更多降低血压的前提下，未能得到进一步的心血管获益？2009年初，加拿大“高血压教育计划（CHEP）”发表特别声明，敦促该国医生和患者停止联用ACEI和ARB。一周以后，美国哥伦比亚大学的Franz H. Messerli教授在JACC（2009;53:468-470）特别撰文，指出医生应避免处方双重阻断RAAS治疗。当我们正视理想和现实的差距，发现围绕双重阻断RAAS的光环已然消失，但是我们对更优化的降压方案的探索仍在继续。

HYVET研究：指引高龄老年人降压之路的星星之火

    过去十年中，降压治疗的心血管获益已在多个患者人群中得到广泛证实。但是，80岁以上高龄老年患者降压获益的证据还很缺乏，各国指南对这一特殊人群的治疗也少有明确推荐。HYVET研究共入选3845例80岁以上（平均年龄83.6岁）的高血压患者，治疗的目标血压为150/80 mm Hg，平均随访1.8年，结果证实降压治疗组与安慰剂组相比，血压下降了15/6 mm Hg，同时心血管死亡减少23%，全因死亡减少21%，脑卒中及心力衰竭减少64%。HYVET研究显示80岁以上高龄老年患者的降压治疗是安全、有效的，首次为这一特殊人群降压的临床获益提供坚实证据，推翻了降压治疗增加该人群死亡风险的旧有观念。

ACCOMPLISH研究: 联合治疗基础用药—利尿剂？CCB！

    美国JNC 7指南指出，如果患者血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应当考虑选用2种或2种以上抗高血压药物联用。2007年公布的ESH/ESC高血压指南进一步加强了对联合治疗的推荐，指出联合治疗可以作为大多数高血压患者的起始治疗，尤其是对心血管高危者。而如何选用理想的降压方案已成为临床关注的焦点。

    ACCOMPLISH研究显示，与氢氯噻嗪+贝那普利方案相比，苯磺酸氨氯地平（络活喜）＋贝那普利方案使得发生主要终点事件（包括非致死性心肌梗死、卒中、不稳定性心绞痛住院、心脏骤停后复苏和冠状动脉血运重建）的风险降低20%（危险比=0.80，95%CI=0.72～0.90，P<0.001）。Williams教授指出，ACCOMPLISH研究证实， 长效CCB苯磺酸氨氯地平+ACEI应该是获益更佳的联合治疗方案，而不应继续推荐利尿剂作为联合治疗的基础。

    ACCOMPLISH研究为二氢吡啶类CCB（苯磺酸氨氯地平）的心血管获益增添了新的证据，确立了苯磺酸氨氯地平在联合治疗中的基础地位。回顾以往，苯磺酸氨氯地平在预防心脑血管事件方面已经积累了确凿的循证医学证据。2006年，Franz H. Messerli等针对9项大型临床试验的荟萃分析显示，苯磺酸氨氯地平与ACEI比较（ALLHAT、CAMELOT研究），使卒中危险降低18%（P=0.004）；与利尿剂/β受体阻滞剂相比较（ALLHAT、ASCOT研究），使卒中危险降低14%（P=0.002）；与ARB相比较（IDNT、VALUE试验），使卒中危险降低16%（P=0.032）。而在预防冠心病事件方面，苯磺酸氨氯地平优于安慰剂（标准治疗组）和ARB，和ACEI有类似的预防冠心病的作用(图1)。无独有偶，2006年刊登于《Circulation》杂志的另一个针对27项临床试验（n=136 124）的荟萃分析显示，在所有以苯磺酸氨氯地平为主的研究中，都符合血压下降，冠心病事件的发生危险均下降的规律（图2）。而其他长效CCB的研究（例如ACTION和INSIGHT试验）虽然降低了血压，则未见到明显冠心病事件的获益，反而一定程度地增加了冠心病的风险。启示我们不同的长效CCB，临床冠心病事件的获益明显不同。Williams教授总结到，近年来CCB苯磺酸氨氯地平的循证证据令人印象深刻，显示能够明显减少卒中和心血管事件的发生。而ACCOMPLISH研究无疑是苯磺酸氨氯地平循证之旅中的又一个重要起点，再一次证实了苯磺酸氨氯地平降压药物选择中的基石地位， ACCOMPLISH研究同时对现有指南中利尿剂的地位提出了尖锐的挑战，对即将更新的JNC指南也将产生深远的影响。


与NICE指南制定者Bryan Williams教授面对面

    Q：HYVET研究在高龄老年患者中使用的降压药物是利尿剂，如不达标加ACEI，这种组合对于这样的患者是否为最佳方案？

    A：英国NICE指南中明确指出，55岁以上的高血压患者应首选CCB或利尿剂，CCB（主要是苯磺酸氨氯地平）降压平稳持久，不良反应少，减少心脑血管事件的证据多，因此被广泛地运用到老年人中。很多老年患者需要联合治疗，我们会在CCB的基础上加用ACEI/ARB，而ACCOMPLISH进一步证实了CCB苯磺酸氨氯地平+ACEI优于利尿剂+ACEI，更进一步加强了我们在老年人中广泛使用CCB苯磺酸氨氯地平的信心。

    Q：在欧美国家，为什么苯磺酸氨氯地平是最广泛使用的CCB？

    A：主要因为苯磺酸氨氯地平的大型临床研究证据在所有CCB中是最多和最强的，均获得非常好的减少心脑血管事件的结果，苯磺酸氨氯地平减少卒中独具优势，减少冠心病事件能力和ACEI类似，但其他CCB在预防冠心病事件方面几乎没有什么阳性结果的研究。所以非常自然地，给患者处方时（包括我自己）我们都会选择证据最强的苯磺酸氨氯地平。

    Q：您认为多久应该使患者的血压达标？

    A：高血压患者在确诊前有很长时间已经处于高血压状态而患者并不知晓，因此我们会一般都希望比较和缓地把他们的血压降至达标，以免发生体位性低血压、血压波动大或者跌倒等其他不良反应。就我个人而言，我认为2～3个月内使患者血压达标比较理想。