《国际循环》：您认为目前心脏再同步化治疗（CRT）在心力衰竭（心衰）治疗中的地位如何？如何评价其治疗效果？

黄德嘉教授：CRT在心衰治疗中的地位已经确定。无论是在起搏治疗、器械治疗指南还是心衰治疗指南中，对于心功能III~IV级的心衰患者，如果其射血分数（EF）<30%，同时QRS增宽、左室传导阻滞、QRS>120 ms，依据充分的循证医学证据，CRT都被列为一类适应证。另外，它不仅能改善患者心衰症状，同时还能降低死亡率。美国每年大概有十几到二十万例的CRT或CRT-D，从临床来看其疗效是肯定的，但也有20%~30%的患者症状改善不是非常明显，然而症状改变不明显并不代表其他指标未改善，如超声指标和重构指标。重构指标是一个替代终点，不能完全说明死亡率降低、远期疗效或症状改善。这一问题还有待进一步的长期观察。

CRT主要是针对心衰，它通过改善心功能和患者症状降低死亡率，但它对心脏性猝死没有显著的预防作用；而CRT-D能够预防一部分患者发生心脏性猝死，因为心衰患者心脏猝死率非常高，使用CRT-D更好，但其费用非常昂贵，根据目前经济水平及社保情况，每个国家安装该起搏器的比例差别很大，美国需要植入CRT的患者90%以上植入的都是CRT-D，欧洲或其他国家植入CRT-D的比例也达到70%左右，我国尚未进行大规模统计，估计在20%~30%，大部分植入的仍是CRT。

《国际循环》：对于心源性晕厥患者，电生理检查的时机如何选择？
黄德嘉教授：如果很清楚地了解到患者为心源性晕厥，基本明确其心源性晕厥的原因，比如心动过缓或病窦综合征，或者间歇性三度房室传导阻滞，就没有必要进行电生理检测，可直接安装起搏器；如果已经明确或基本明确是由快速性室性心律失常引起，如室性心动过速或心室颤动，但不能用射频消融治疗的患者，就需要植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。对少数怀疑是快速心律失常（特别是室速室颤）引起但不能确定的心源性晕厥患者，可以选择电生理试验诱发，如果能够诱发出室速或室颤，那么这类患者可能有植入ICD的指征。电生理检查有一定的意义，但不是所有心源性晕厥的患者都需要做。

《国际循环》：心脏再同步化治疗在不同原因（如瓣膜性心脏病、扩张性心肌病）所致的心力衰竭中的应用是否存在差别？

黄德嘉教授：肯定是有一些差别的，根据目前一些大型的临床试验和我们的临床经验来看，心脏再同步化治疗疗效最好的是扩张性心肌病。在缺血性心脏病以及心肌梗死后患者中，效果也不错，但是没有扩张性心肌病的效果好。就瓣膜病而言，如果瓣膜病未治疗，装置CRT不太合适，不能纠正其心力衰竭，因为病因是瓣膜病，这是应该首先考虑治疗的，如通过外科手术换瓣解决严重的瓣膜反流，之后才能很好的治疗患者的心力衰竭。

《国际循环》：当前的心脏性猝死危险分层对于预防和急诊救治心脏性猝死有何意义？

黄德嘉教授：这一直是心脏性猝死领域一个很大的难题。如果事先能够很准确的预测这些患者将会发生猝死，那我们就会非常明确的确定需要给哪些患者安置ICD，但实际上非常困难。经大量临床研究证实并被指南明确提出的一个指标是左心室射血分数（LVEF）<30%~35%，这部分患者发生心脏性猝死的危险性相对较高，可以考虑安置ICD。仅凭LVEF进行危险分层对部分患者安装ICD可能会起到一定作用，能够通过放电治疗（包括快速起搏和复律除颤等）挽救患者生命；但是相当多的患者尽管其EF降低至30%~35%，可能一生都不会发生室性心动过速或心室纤颤，安置ICD患者症状也不会得到改善。无论从卫生经济学或者治疗角度来看，对于这部分患者安置ICD都是不太合理的。但因为目前临床研究所用其他指标，如T波交替、心率变异、心室晚电位等尚无明确结论，不能确定加上这些指标能否更好的进行危险分层，能否更准确地真正筛选出高危患者。因此目前我们指南还是推荐用LVEF作为ICD植入一级预防危险分层的一个指标。因为院外猝死或发生心脏骤停救治的成功率非常低，大概不到5%，植入ICD既使对患者无用，也确实是生命保障的后备装置；但若不安装，如果某天患者心脏骤停，再存活下来的几率就非常低，在发达国家也仅在5%左右，在其他不发达国家可能不到1%。估计中国大概不到1%，原因在于中国对公众的教育程度比较低，在美国中学生就有心肺复苏的训练，在大学三年级时就有心肺复苏初级课程，所以在美国这类相对发达的国家这些方面比较普及。这样一旦有人发生心脏猝死，很多非医学人员也可以采取措施对患者进行心脏按压等。中国目前在这方面需要做大量的普及急救知识的工作，包括政府和民众等。另外，国外在很多公众场所安置自动体外除颤器（AED），而我国只有少数机场有这些设备，且规定只有医务人员可以使用。

《国际循环》：您认为本次会议电生理分会场有哪些亮点？

黄德嘉教授：首先是院外心脏骤停的急救。大量的尸检结果显示，急救不需要做人工呼吸，就是心脏按压约100次/分钟，这样做的效果可能比做几次心脏按压停下来再做人工呼吸的效果更好。严重心律失常引起的猝死是一个很大的社会问题，整个院外急救的模式样简单化以后，一般的民众更容易掌握。学会也有这种社会责任，在学会的活动中以及在以后的对社会的宣传中，我们可能会积极地宣传这样的理念。其次，在心律失常药物治疗方面，如何进行包括病因治疗和基础治疗的综合治疗及新型抗心律失常药物的应用。再则，导管消融和器械治疗方面都有不少专家做了非常精彩的报告。我国一线的中青年专家在房颤和心动过速（包括室颤、器质性室性心动过速）等的导管消融方面作了大量的工作，譬如房颤的导管消融在亚洲的量最大，超过日本。我想，本次大会上，医生应该能跟所有发言的专家学到很多经验。