2009年6月15日，来自意大利米兰大学的Giuseppe Mancia教授在欧洲高血压学会（ESH）第19届年会上对高血压研究领域近期的进展和成果进行了详细的总结和分析，对将于今年晚些时候在《高血压杂志》(Journal of Hypertension)上发表的欧洲高血压指南的立场声明进行了充分的解释和阐述，成为本次大会的最大亮点，得到了高度关注和热议。继2007年ESH高血压治疗指南发布以来，两年内高血压领域的循证医学证据不断丰富。面对新的研究结果，一部分原有的指南推荐再次得到了印证和肯定，同时也有部分指南推荐面临挑战，是否需要做出修改，也面临着激烈的争议。此次ESH高血压治疗指南的立场声明将会就新的循证医学证据，从多方面反映高血压治疗策略的变迁和发展方向。 

    方向1：关注J曲线，缩窄高危人群的 最佳血压窗 

    J曲线（J-curve）是指血压过度降低后并发症和死亡率反常升高的现象。有关J曲线是否存在的问题学术界已经争执多年。 

    在高血压领域，血压达标始终是最基础、核心的治疗原则。大规模数据库分析证实，血压每升高20/10 mm Hg，心脑血管死亡危险加倍；大规模荟萃分析显示，微小的血压降低，如收缩压降低2 mm Hg，缺血性心脏病危险降低7%，卒中危险降低10%。不过，与此同时，我们也意识到血压低于一定水平时，重要脏器的血流灌注将受损。因此，血压是否越低越好？是否任何人群、任何靶器官的终点事件都一成不变地遵循降压获益的规律等一系列问题日益得到关注。时至2009年，随着若干项临床研究结果的公布（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT研究），上述问题的答案逐渐明朗（图1）。 

    INVEST研究是一项纳入22 576例高血压合并冠状动脉疾病患者的大型临床研究。研究者分析了收缩压和舒张压与不良临床预后危险的相关性。结果显示：主要终点与收缩压之间的J曲线比较平坦，收缩压谷值为119.2 mm Hg；而主要终点和舒张压之间的J曲线则相对更为陡峭，舒张压谷值为84.1 mm Hg，随着舒张压的降低，主要终点发生率成倍升高。但是，当研究者分别对致死性/非致死性心肌梗死、致死性/非致死性卒中与血压的关系进行分析时，观察到了不同的规律：当舒张压<70 mm Hg时，心肌梗死发生危险加倍；当舒张压<60 mm Hg时，心肌梗死发生危险升高3倍；与此不同，卒中发生危险与舒张压之间未观察到J曲线。  

    ONTARGET研究入选了25 588例动脉粥样硬化性疾病或糖尿病合并靶器官损伤的高危患者。研究结果显示：主要终点、心血管死亡、心肌梗死与收缩压之间存在J曲线，当血压<130/80 mm Hg时，这些高危人群的上述终点事件发生危险增加。  

    2009年美国高血压学会（ASH）年会上最新公布的TNT研究也再次印证了血压与心血管事件之间的确存在J曲线。此项研究纳入了35~70岁、有临床冠状动脉疾病证据、LDL-C <130 mg/dl的患者。研究对象随机接受阿托伐他汀10 mg或80 mg治疗。研究结果显示重要终点与收缩压和舒张压的关系遵循J曲线。与参照血压水平相比（收缩压>130~140 mm Hg、舒张压>70~80 mm Hg），收缩压<110 mm Hg患者的心血管事件危险升高3倍，舒张压<60 mm Hg患者的心血管事件危险升高3.3倍。   

    上述3项研究和VALUE研究均表明，在高危人群中将血压降得过低是有危险的，可以增加心肌梗死等致死性事件的发生危险。不同的终点事件与血压之间的关系有所不同。INVEST和ONTARGET研究均证实：心肌梗死发生危险与血压水平之间存在J曲线，而卒中发生危险与血压水平之间未观察到J曲线。J曲线的存在将在一定程度上对高血压治疗策略产生影响。专家认为目前高血压的治疗阈值和目标仍然保持不变：普通高血压人群的治疗阈值为≥140/90 mm Hg，治疗目标为<140/90 mm Hg。高危人群的治疗阈值为≥130/85 mm Hg，治疗目标为<130/85 mm Hg。但是对于高危高血压人群，血压目标值最好不要低于120/70 mm Hg。 

    J曲线的存在意味着高血压治疗增加了一个新的关注点：高危人群的最佳血压窗。在临床实践中，为了获得最佳血压窗，为了确定降压治疗的目标，需要对高危患者的冠心病和卒中危险进行评估，在发生终点事件的危险和出现J曲线的危险之间进行权衡。即：对于卒中危险更高的患者，J曲线的出现可能性小，血压控制在较低水平仍可以带来收益；对于冠心病危险更高的患者，J曲线的出现可能性高，降压要谨慎，不要降得过快和过低，因此专家们指出对于高危高血压患者积极降压的同时，一定要平稳和缓，不要过快过低。 

    需要特别指出的是，迄今为止，不同学者对目前降压治疗的最低控制目标仍有争议，主要的原因在于以上4项研究的结果针对不同血压水平和并发症的关联性仍属观察性研究。针对不同靶目标水平的随机化降压治疗临床试验只有HOT研究已经完成，且当时试验设定最终达到的舒张压水平分别为90、85和83 mm Hg，明显高于目前讨论的J曲线可能涉及到的更低的血压值，仍需其他以不同血压控制目标为靶目标的随机化临床试验给予明确的回答。这也是现今的指南并未直接说明降压治疗时J点的具体数值的主要原因。 

    方向2：不同人群，个体化降压治疗 

    对高龄老年高血压患者的治疗 

    HYVET研究结果的公布使高龄老年高血压患者（>80岁）降压治疗的获益得到证实。在高龄老年高血压患者中，降压治疗仍然可以带来心脑血管获益，显著降低全因死亡、卒中、心血管死亡及心力衰竭发生危险，延长寿命。但是，研究也同时指出：入选患者的健康状况好于普通人群；目标血压也并非越低越好。目前，此类人群的目标血压应当为150/80 mm Hg。所以专家一致指出，对高龄老年人的降压策略可能要更积极一些。 

    不同人群的抗高血压治疗药物的选择 

    关于高血压治疗药物的选择，2007年ESH指南中列出了5大类适于起始治疗的降压药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂。此后，大量重要的临床研究为CCB、ACEI和ARB治疗的临床获益提供了新证据，强化了上述药物在治疗高血压以及相关疾病，例如心力衰竭和肾病中的地位。 关于药物选择的争议之一是β受体阻滞剂的使用。此类药物的临床研究结果颇不一致，LIFE、ASCOT研究结果均显示对β受体阻滞剂不利，而HAPPHY、IPPPSH、STOP、INVEST和UKPDS研究取得了对β受体阻滞剂有利的结果。英国的NICE指南甚至直接把β受体阻滞剂从一线降压药物中剔除，而这次会议专家们对此进行了激烈的辩论，认为β受体阻滞剂在心力衰竭和心肌梗死的患者中还是有获益的证据，所以可以继续应用于临床上有明确上述适应证的患者。 

    会上更是激烈讨论了关于利尿剂的一线高血压治疗药物地位的问题。以美国的Messerli教授为代表的专家认为氢氯噻嗪降压幅度并不优于其他类降压药物，在利尿剂应用于降压治疗且又良好改善预后的药物中并没有氢氯噻嗪的单剂应用，而且利尿剂的降压幅度与剂量呈正相关，如果加量会带来不良反应的显著增加，至少氢氯噻嗪不应继续推荐作为降压治疗的一线药物。大家也对明年美国的JNC 8指南中利尿剂地位是否会改变予以期待。 

    事实上，弱化阶梯式治疗模式、不推荐某类药物为一线或二线治疗选择已经成为高血压治疗策略的发展方向。相对于将药物规定为几线药物，指出哪类药物更适于某个人群和某种疾病是更加合理、优化的高血压治疗策略。任何药物都有优势和劣势，临床医生应当明确每类降压药物在什么情况下能充分发挥优势，带来更大获益。例如，对于下列高血压患者可优先选择CCB类药物：单纯性收缩期高血压患者、心绞痛患者、左室肥厚、颈动脉/冠状动脉粥样硬化患者和黑人高血压患者等；而心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、代谢综合征和心房颤动等患者更适于首先使用肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制剂。 

    方向3：高危人群，联合用药 

    在高危人群中推荐起始联合治疗仍然是重要的降压治疗策略，在2007年ESH高血压治疗指南中，针对高危人群的联合用药就得到了充分重视。在过去两年中，新的临床研究再次印证了这一治疗策略，ACCOMPLISH、ADVANCE、 HYVET、ASCOT 和 ONTARGET研究使联合治疗方案得到完善和优化。 

    ①循证医学证据支持CCB和RAAS抑制剂的联合治疗策略。例如在ACCOMPLISH研究中，ACEI+CCB（苯磺酸氨氯地平）和ACEI+利尿剂两种联合治疗方案比较，加苯磺酸氨氯地平组较加利尿剂组显著降低了高危高血压患者的心血管事件（20%，图2）。这一结果为CCB（苯磺酸氨氯地平）与ACEI的联合治疗方案提供了更充分的证据支持。 

    ②ACEI与ARB的联合治疗方案是否应当停止使用。此项争议主要源自ONTARGET研究。ONTARGET研究发现：ACEI（雷米普利）、ARB（替米沙坦）、ACEI＋ARB联合治疗<