1.正确地应用抗心律失常药物(AAD)

    心律失常药物治疗是一个难题，选用AAD去治疗一个心律失常，什么叫正确，甚难界定。粗粗地说，选用一个药物，把心律失常及时纠正了，那就是正确的治疗，但如果选用同样的药物去治疗另一位相同心律失常的患者，不但没有纠正，反而发生了更为严重或复杂的心律失常，即使这种治疗是符合指南原则，应用方法又规范，但实际起了不好的效果，那又怎么能说正确呢。因此正确地应用药物，不单纯是药物与心律失常之间的关系，还有个体因素参与。此外心律失常药物治疗，不单是纠正发作中的心律失常，还应考虑减少远期复发的有效性，如果远期复发减少，但死亡率上升，那又怎么说正确用药呢。因此正确地用药，决不能只见心律失常，不见病人；决不能单从药物考虑，首先应从病人状态考虑选用药物。可见心律失常药物治疗虽有指南，也有临床试验借鉴，但在实际应用中仍应根据患者状况，借鉴指南精神，才能正确选用药物。

    2.我国现常用的心律失常药物

    抗心律失常失常药物很多，但实践证明ⅠA类药物应用(奎尼丁、普酰胺、丙吡胺)可能弊大于利，故现已很少应用。ⅠB类药物美西律长期应用也不见得有利，利多卡因在各类室律失常中应用已降为Ⅱb级推荐。ⅠC类药物国内常用的为普罗帕酮和莫雷西嗪，国外常用的为氟卡尼，由于它们有较强的促心律失常和负性肌力作用，只限于心脏结构和功能正常的房性、室性心律失常。Ⅱ类抗心律失常药物为阻滞剂，只要没有应用受体阻滞剂的禁忌症，可广泛用于抗心律失常治疗，尤其并发心肌梗死、心肌病、心力衰竭的心律失常，得益更大，并能降低远期死亡率。Ⅲ类抗心律失常药物基本为钾通道阻滞剂。现在常用的仅为胺碘酮，它的优势为基本不诱发尖端扭转性室速(TdP)，又无负性肌力作用，因此定位于心脏结构异常，心功能不全者，但不足之处为长期应用心外不良反应较多(肺、甲状腺毒性)。依布利特国内应用还不多，常用于房扑、房颤的快速复律，如电生理检查中诱发的房扑、房颤，静注依布利特能快速中止，即使发生TdP也能及时治疗，因有较高的TdP发生率，应用也受到限制。Ⅳ药物有维拉帕米、地尔硫卓，主要用于中止阵发性室上速，或减慢心室率，但应用者心功能也需正常。可见我国现常用的抗心律失常药物仅有阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、美西律、利多卡因、维拉帕米和地尔硫卓等。

    3.心律失常治疗常选的药物

    并不所有的心律失常都要治疗，只有那些危及生命，或损害心脏功能，或产生症状、降低生活质量的心律失常才需选用药物治疗，因此阵发性室上速、房颤、房扑、各种类型的室性心律失常需要治疗，单纯的早搏，不构成威胁、不产生症状的可不治疗。

    中止室上速，因阵发性室上速基本发生于心脏结构正常，因此腺苷、ATP、维拉帕米、普罗帕酮都可应用，但老年、心功能不全者仍以西地兰为安全。

    房扑多为房内大折返，50－100焦耳电击就能中止发作，<50焦耳也能中止，但低能量电击可转成房颤。药物中止房扑，依布利特比胺碘酮有效，但依布利特用于心功能不全者TdP发生率高。心脏结构、功能正常的房扑也能应用普罗帕酮，但应与阻滞剂合用，以免房扑频率减慢发生1:1房室传导，心率加快。

    房颤复律的药物，孤立或特发性房颤复律可应用普罗帕酮、依布利特，但心脏结构异常和心功能不全者仍以胺碘酮复律安全。房颤长期心率控制常选阻滞剂或地高辛，急性控制心室率选用胺碘酮或西地兰静注。预激合并房颤常选普罗帕酮或胺碘酮。
室性心动过速只有那些血流动力学稳定者才应用药物中止，发生于心脏结构异常者常选用胺碘酮，利多卡因也可应用，特发性者可选普罗帕酮。远期常选阻滞剂和着重病因纠治，猝死高危者置入自动复律除颤器(ICD)。获得性长QT诱发的多形性室速，纠正病因、补钾、补镁、提快心率常有效，先天性长QT者常需在阻滞剂基础上加用特殊治疗，才能防止多形性室速复发。

    4.几个常用药物应用注意事项

    ⅠC类普罗帕酮在我国为常用药物，但要记住它不能用于心梗、心肌病、左室肥大和左室功能不全、心衰者，用于房颤复律单次口服300-450mg为宜，用于中止特发性室速或阵发性室上速静注75-100mg(1-2mg/kg)，诱发无休止室速可静注5％碳酸氢钠，一般不作长期用药，偶有孤立性房颤维持窦律或频发室早(心脏结构正常)减轻症状，选用口服治疗150mg q.8.h。

    Ⅲ类药物胺碘酮现在应用较广，但它必需在负荷基础上才能起效，口服负荷7-10克/二周，维持窦律维持量0.1-0.3/d，预防室律失常维持量0.2-0.4/d。静脉用量150mg/10min静注，1mg/min静滴6hr(360mg)、0.5mg/min静滴18hr(540mg)，静脉应用一般3-4天改口服，补足负荷量7-10克。胺碘酮起效较慢，口服需3-4天，静脉应用也需在30min－数小时后才起效，充分发挥药效多在负荷剂量之后。预计患者需长期应用，应检测甲状腺、肝功能和胸片，以便随访。
Ⅲ类药物索他洛尔可作胺碘酮的替代药物，它只是在因甲状腺毒性或肺纤维化而不能应用胺碘酮，但又不能停用胺碘酮时才替代，在停用胺碘酮一周后加用索他洛尔，常用剂量80mg Bid，<160mg/d只显阻滞作用，Ⅲ类药物作用甚小，但>360mg/d，TdP发生率增加。

    Ⅲ类药物依布利特阻滞Ikr和激活慢钠内流，因此延长QT较明显，TdP发生率较高，它只有静脉制剂，目前只用于房扑和房颤的复律，其优点为复律快，通常静注1mg/10ml，在静注过程中或静注后短时间内就能复律，如静注10min不起效，可重复1mg/10min，总有效率可达60-70%。它的不足为有一定的TdP发生率，用于左室功能不全者TdP发生率4-6%，因此为减少TdP发生，静注不能过快，剂量不超过2mg，不用于QT延长者，不用于低血钾和心功能不全者，然而也有一个报告用于先前用过索他洛尔或胺碘酮者倒并不挑起TdP。鉴于它有高的TdP发生率，因此常规在心电监护下应用，用后至少监测4hr，TdP多数发生在用药后1hr。

    药物性TdP继发于QT间期延长，提快心率(异丙肾素、心房起搏)，提高血钾浓度，静注硫酸镁2g/2min，如需要隔5-15min可重复2g/2min。

    5.心律失常药物预防

    抗心律失常药物基本都用于心律失常急性治疗，不作预防性应用，以免长期应用中发生不良反应或诱发促心律失常和加重心衰。但房颤维持窦律和猝死二级预防例外，阵发性房颤或持续性房颤不用药物维持窦律，都易复发，猝死二级预防中不用药物室速/室颤易复发，因此二者复律后基本应用胺碘酮长期治疗。对阻滞剂长期应用有防治价值，尤其在心梗、心肌病、心衰中长期应用阻滞剂可降低猝死率，其他的一些心律失常基本不作预防性治疗，其他的一些AAD也不用于长期治疗。