缺氧或呼吸系统疾病相关肺高血压

    在WHO的肺高压分类中，肺部疾病和/或低氧血症相关的肺高压单独列为第三类。其中包括：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气疾病、慢性高原病和发育异常。

    COPD和肺高压

    COPD在我国具有较高的发生率，烟草吸入、生物燃料烟雾和空气污染为主要环境致病因素。COPD主要表现为通气功能受限，尤其在活动后出现明显的呼吸困难。患者可出现反复肺部感染或急性加重、以及慢性低氧血症和高碳酸血症。COPD患者可出现肺血管改变，如内膜增厚导致血管管腔狭窄。

    尽管肺高压在COPD患者中很常见，但确切的患病率并不清楚。比较明确的是其发生率与COPD的严重程度具有相关性。重症COPD患者在超声心动图检查时约有2/3发现肺动脉压力增高，但更准确的诊断和评价应该采用右心导管检查。近年来发现，大部分COPD患者合并的肺高压为轻到中度，但有一小部分患者肺动脉压力可以较高，这部分患者并不能单用COPD的严重性来解释，而具有特殊的临床表型。在一项对998例COPD患者右心导管检查的回顾性资料分析中，27例患者（2.7%）为重度肺动脉高压（定义为mPAP>40 mmHg）。对这27例进一步检查发现，16例合并有其他原因，如：使用减肥药、结缔组织疾病、左心室疾病、慢性血栓栓塞性疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。只有11例患者（1.1%）的严重肺高压没有发现COPD以外的因素。这部分患者中位mPAP为48 mmHg，肺功能特征为：轻到中度的气流阻塞、严重低氧血症、低碳酸血症、以及很低的弥散功能。相似的发现见于另外一组报告。该研究对215例准备肺减容术或肺移植的严重COPD患者进行血液动力学检查，发现50.2%的患者mPAP > 25 mmHg。中度和重度肺动脉高压分别定义为mPAP 35~45 mmHg和>45 mmHg，发生率分别为9.8%和3.7%。总的来说，这些患者的肺高压的程度与肺功能的程度相关。进一步分析发现有16例（7.4%）患者具有很显著的肺动脉压力增高，但肺功能仅中度下降，却具有严重低氧血症（平均46.2 mmHg）。这一组患者的平均mPAP为39.8 mmHg。这些观察提示，对于这一亚型需要特别引起临床重视，一方面，这些患者可能合并引起肺高压的其他原因而需要更仔细的评估；另一方面，这些患者中可能存在肺高压靶向治疗药物的受益人群。同时，这些观察提示在某些COPD患者，肺高压可能存在着不同的发病机制。例如，有研究提示5羟色胺转运体基因多态性与COPD合并低氧血症患者的肺高压严重程度相关。

    对于大部分COPD患者，肺高压是轻度的，治疗的重点在于COPD本身。治疗包括：支气管扩张剂、抗炎症治疗（吸入糖皮质激素）、以及最为关键的长期氧疗。COPD合并严重肺高压者需要首先除外有无COPD以外的其他原因导致了肺动脉压力增高。肺高压的针对性治疗药物在COPD患者尚未得到充分的研究。一些开放的非对照临床研究发现波生坦和西地那非可能有益，但缺乏设计良好的临床试验和数据。需要注意的是，非选择性的血管扩张剂可能会加重通气/灌注失衡，从而进一步加重低氧血症。

    肺间质病与肺高压

    肺间质病是一组以肺实质的炎症、和/或纤维化为特征的肺部疾病，常合并肺高压。不同类型的肺间质病均可出现肺动脉高压，在合并结缔组织病的肺间质病中肺高压的发生率可能更高。特发性肺纤维化（IPF）是一种常见的肺间质病，其合并肺高压的患病率尚不清楚，根据超声心动图资料，有报道可高达40%， 在准备肺移植的IPF患者中甚至高达60%。心导管检查显示IPF患者肺高压发生率约在20%~40%。除了肺功能，肺高压也对IPF的预后有重要影响。和COPD患者相似，IPF合并的肺高压常是轻中度的，但也有少部分患者具有较高的肺动脉压。研究发现，IPF合并的肺高压与肺功能严重程度并没有很好的相关性，提示肺高压可能有除肺纤维化之外的其他发病机制。肺间质病合并的肺高压在治疗方面，首先要对基础疾病进行恰当的治疗，如糖皮质激素、免疫抑制剂和氧疗。肺高压特异性的药物治疗在肺间质病尚未得到充分研究。

    睡眠呼吸障碍和肺高压

    睡眠呼吸障碍患者可以出现肺高压，特别是在伴有频繁的和严重的低氧血症患者。通常肺高压的程度不高，即使在很严重的睡眠呼吸障碍患者也是如此。所以，如果患者出现重度肺高压，需要全面检查以除外可能的其他原因。同时，所有合并肺高压的睡眠呼吸障碍患者需要进行很好的评估和治疗。通过持续正压通气治疗，辅以或不辅以氧气治疗，可以很好地预防这些患者低氧血症的发生。有些患者需要手术治疗或使用口腔矫治器。肺高压特异性治疗药物尚未在睡眠呼吸障碍合并肺高压患者进行研究，经过恰当治疗后肺高压仍然持续的患者可以考虑选用。

    结节病

    结节病和其他罕见呼吸疾病（肺郎格罕氏组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病）所导致的肺高压在WHO肺高压分类中列入了第五类，即其他类型肺高压。肺高压的发生率与结节病的严重程度相关。小样本非对照研究显示依前列醇对结节病合并的肺高压有益处。没有很多资料证明明确有益的治疗方法。

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