随着对心血管疾病（CVD）预防战线的前移，他汀对CVD一/二级预防获益的新证据不断被推出，在糖尿病、肾病等特殊人群以及PCI围手术期等新的应用领域也在不断拓展。ESC 2010大会期间辉瑞制药有限公司主办了主题为“构筑心血管疾病预防的未来”的卫星会，主讲专家与参会医生就他汀治疗领域的诸多热点话题进行了深入探讨。

CTT协作组新荟萃公布：他汀有效防治心脑血管疾病，未见癌症发病率上升。
    上世纪90年代以后一系列他汀临床试验陆续实施及发布，证实了他汀类药物强效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，从而显著降低冠心病（CHD）、卒中等心脑血管事件发病率和死亡率的巨大获益。
    胆固醇治疗研究（CTT）协作组纳入迄今16项他汀关键试验中的14项（n=90 056）一级/二级预防研究，汇总分析显示，1年时胆固醇降低1.09 mmlo/L，总死亡率降低12%（RR 0.84~0.91）；胆固醇每降低1 mmlo/L，主要CVD事件减少20%；同时癌症发病率并未见上升。对全部16项试验的汇总分析同样证实获益显著，他汀治疗使总死亡率相对危险度下降（RRR）12%~22%，绝对风险下降（ARR）1%~3.3%；而总CVD死亡率、CHD死亡率、总CVD和卒中事件减少20%~30%。此外，对以无CVD、而具有CVD危险因素的患者为研究对象的10项他汀试验（n=70 338）的荟萃分析，显示了他汀疗法卓越的一级预防获益，患者发生全因死亡、冠状动脉事件和CV事件的比值比（OR）分别为0.88、0.70和0.81；同时不增加癌症风险（OR 0.97）。
    一系列具有里程碑意义的临床试验，奠定了他汀在CVD一/二级预防中的基石地位。无论是二级预防还是一级预防，他汀在应对CVD这一人类健康第一杀手的战场上，均发挥着中流砥柱的作用。美国近50年CVD死亡率下降了一半，而降低胆固醇对1980-2000年间CHD死亡率下降的贡献率达24%，他汀的卓著功勋不言而喻。

 强化他汀获益确切，安全性不足为虑
    作为强化他汀治疗研究及临床应用的开创者，阿托伐他汀（立普妥®）积累了可靠、翔实的证据。PROVE IT研究表明，与普伐他汀40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d使急性冠状动脉综合征（ACS）患者30个月时全因死亡及主要CV事件（心肌梗死［MI］、因心绞痛入院、血运重建和卒中）发生的相对风险进一步降低16% （22.4% vs. 26.3%，P=0.005）；并显著减少30天时死亡、MI和因ACS再入院的发生（HR 0.72；P=0.046）。随访时间最长（5年）的IDEAL研究亚组（近期MI患者）分析显示，与辛伐他汀20~40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d强化治疗使上述相同终点的发生率显著下降（RRR=18%，P=0.04）。结合其他强化他汀研究的一致结论表明，无论是主要终点、还是次级终点，无论复合终点、还是单一事件终点，强化他汀治疗的获益都是一致的；并且早期即可显现，并贯穿随访始终。
    临床医生对他汀、尤其是强化他汀治疗时主要不良反应肝酶升高和肌病的担忧一致未能完全消除，但研究数据提示，这种担忧是不必要的。PROVE IT研究表明，LDL-C即使降至超低水平（40 mg/dL）也是安全的；多项大规模研究均支持阿托伐他汀强化治疗的安全性

特殊人群（肾病/糖尿病）他汀治疗，安全、获益
    2010年发表于JAMA的一篇荟萃分析报告，他汀治疗可能对糖代谢有不利影响。但仔细分析发现，这是一种“类效应”；同时与他汀治疗巨大的心血管获益相比，此影响微乎其微，他汀治疗策略不应因此改变。CARDS研究4.75年随访结果显示（图1），阿托伐他汀与安慰剂相比，显著降低2型糖尿病患者CHD、卒中和血运重建风险（RRR=37%，P=0.001）。而在代谢综合征患者中进行的一项研究表明，随访6年阿托伐他汀80 mg/d较10 mg/d降低主要CV事件率29%（P<0.0001）。显然，糖尿病患者接受他汀或强化他汀治疗，利大于弊。
 
 

图1. CARDS研究：他汀治疗显著降低终点事件风险

    在接受透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者中进行的4D和AURORA研究，未能证明他汀能够较安慰剂降低CV终点事件率，但阿托伐他汀对慢性肾病（CKD）患者的益处不乏支持证据。TNT试验5年结果显示，强化阿托伐他汀（80 mg/d）使患者估算肾小球滤过率（eGFR）升高，且升幅高于常规治疗（10 mg/d）组（+5.2 vs. +3.5 ml/min/1.73m2，P<0.0001）；此外，慢性肾病（CKD）患者（RRR=32%，P=0.0003）的CV获益甚至大于eGFR正常者（RRR=15%，P=0.049）（图2）。已证实肾功能随年龄增长而衰退；CHD患者每5年eGFR平均下降6.7 ml/min/1.73m2；在ALLHAT试验中，即使血压控制良好的CV高危患者，4年间eGFR仍降低2.9~7.6 ml/min/1.73m2，如此对比之下，他汀治疗对CKD患者的益处更显可贵。
 
 

图2. TNT研究：CKD患者他汀治疗CV获益更显著

小结

    他汀在CVD一、二级预防中的基石地位已无可撼动，阿托伐他汀贡献了最为全面的循证医学证据基础。他汀的安全性逐步得到确认，对肿瘤、糖尿病等发病风险的担忧得以澄清。同时，其多效性机制、在特殊人群中的应用等相关的拓展、创新研究仍在继续探索。构筑CVD预防的未来，他汀必将发挥更加举足轻重的作用。