急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome， ACS）是心血管领域最为常见的致死疾病，其主要的发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块的损伤或破裂诱发的血小板活化和聚集、粘附，循环中的纤维蛋白原与血小板表面激活的糖蛋白IIb/IIIa受体相结合，促发动脉血栓形成以及急性心脏事件的发生。血小板在斑块破裂后血栓形成的发病机制中起到了至关重要作用，因此，针对血小板激活途径的药物成为冠心病抗栓治疗的主要手段。
    动脉血栓的形成存在诸多途径，而二磷酸腺苷（ADP）途径是近年来研究的热点。在传统的ADP受体拮抗剂中，氯吡格雷拥有大量循证医学证据支持，并且在临床实践中广泛应用，尤其对于PCI术后支架内血栓形成的预防发挥了关键的作用。然而，随着研究的不断深入，“氯吡格雷抵抗”现象逐渐浮出水面。研究发现部分患者对氯吡格雷治疗反应下降，无法达到有效抑制血小板聚集的作用。尽管氯吡格雷抵抗的机制目前仍未阐明，但研究发现氯吡格雷临床疗效变异性的发生基础与药物吸收、代谢、受体结合和受体后作用等多个环节相关。由于氯吡格雷本身为无活性药物前体，需经细胞色素P450（CYP2C19）代谢为有活性的药物发挥作用。2010年发表在《JACC》上的一篇荟萃分析提出，2C19*2等位基因丧失功能与支架内血栓形成和主要的心脏不良事件（MACE）呈明显相关。因此2010年3月美国食品与药物管理局（FDA）对氯吡格雷应用提出警示，建议对应用氯吡格雷的患者检测CYP2C19功能基因差异，并且采取个性化治疗。基于上述原因，新型ADP受体拮抗剂的研发应运而生。其中普拉格雷和替卡格雷最为引人关注。正是由于代谢特点和作用机制的特殊性，使其比传统ADP受体拮抗剂具有一定的优势。
普拉格雷
    普拉格雷是一种口服噻吩吡啶类前体药物，和氯吡格雷一样需在肝脏中通过CYP2C19代谢，其活性代谢物不可逆转地抑制血小板嘌呤2受体亚型（P2Y12受体）。在体内其活性代谢物比氯吡格雷的活性代谢物更为有效，具有更明显地抑制血小板聚集的作用。在TRITON-TIMI 38研究中，与普拉格雷相比，高剂量氯吡格雷同样表现出有效减少心血管事件的作用。但对于试验的一级终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死以及非致死性卒中的复合终点），普拉格雷组较氯吡格雷组减少了2.2%的绝对风险以及19%的相对风险。基于此，2009年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的 ST段抬高心肌梗死（STEMI）/PCI指南中推荐使用普拉格雷。
替格瑞洛
    替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶，能可逆性地作用于血管平滑肌细胞上的P2Y12受体。 与氯吡格雷和普拉格雷不同，其不需要代谢激活， 对ADP引起的血小板聚集有明显的抑制作用， 且口服后迅速起效。因为替格瑞洛的抗血小板作用是可逆的， 其较氯吡格雷更快失去效应，循环中的所有血小板均可恢复功能，所以尤其适合需在先期进行抗凝治疗的手术患者。
     在DISPERSE研究中，将入选的200例动脉粥样硬化患者随机分为5组，分别接受替格瑞洛50 mg bid、100 mg bid、200 mg bid、400 mg qd以及氯吡格雷75 mg qd治疗28天，每组患者均服用阿司匹林75~100 mg qd，观察两组ADP介导血小板聚集抑制情况。结果显示，替格瑞洛100 mg bid组相比50 mg bid组以及氯吡格雷组显著增强ADP介导血小板聚集抑制程度。
替格瑞洛有效抑制血小板聚集作用毋庸置疑，但其是否同样有效减少MACE的发生且不增加出血风险，仍需进一步探讨。在随后的PLATO STEMI亚组分析中，纳入8430例患者，随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，分别接受替格瑞洛180 mg负荷剂量，继以90 mg bid维持6~12个月以及氯吡格雷300~600 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持6~12个月治疗，主要终点为心血管死亡、心肌梗死（MI）或卒中的复合终点，主要安全性终点为大出血发生率。随访12个月结果显示，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组STEMI患者主要终点发生率显著降低达15%（HR=0.85；95%CI：0.74~0.97，P=0.02），氯吡格雷300 mg和600 mg负荷剂量之间无显著差异。在安全性方面，替格瑞洛未显著增加患者大出血的发生，其安全性终点与氯吡格雷相比无显著差异。
    由于目前氯吡格雷抵抗被广泛研究，对于氯吡格雷无应答患者，如何制定抗血小板策略成为关注焦点。在RESPOND研究中，共纳入氯吡格雷无反应患者41例和有效患者57例，患者随机分为氯吡格雷组和替格瑞洛组，给药方案与PLATO研究相同，治疗2周后互换。研究发现，无论在氯吡格雷有效还是无反应患者中，替格瑞洛都体现出更强的血小板抑制作用，与氯吡格雷反应状态无关。同时在PLATO基因亚组中发现，CYP2C19与替格瑞洛疗效无关，但影响氯吡格雷。因此若使用替格瑞洛替代氯吡格雷治疗，理论上无需基因检测。
坎格雷洛
    坎格雷洛与替格瑞洛一样，本身即为活性化合物，无需CYP2C19代谢，直接可以抑制P2Y12受体，由于给药后几分钟内迅速起效，与P2Y12受体结合为可逆性，血浆半衰期3~5 min，停药后60 min内血小板聚集功能受抑可恢复，因此需静脉给药。但遗憾的是， 2009年CHAMPION－PCI和CHAMPION－PLATFORM两项研究中，拟行PCI治疗的ACS患者经坎格雷洛治疗后48 h内死亡/MI/缺血导致的血运重建等一级终点发生率并不优于氯吡格雷600 mg负荷剂量。
    普拉格雷、替格瑞洛以及坎格雷洛等药物的出现，由于其各自的药理学和生物学特点，与传统的ADP受体拮抗剂相比具有一定的优势，为冠心病抗血小板治疗提供了新的选择。但无法否认的是，由于新型APD受体拮抗剂在循证医学证据上仍相对缺乏，需要更多的临床研究来进一步证实，我们也需要在临床实践中更多地总结经验，探索出更为安全有效的抗血小板策略。